WWW.OS.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Научные публикации
 

«СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЛИТЕЛЬНЫМ НАРУШЕНИЕМ СОЗНАНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ НЕЙРОМЕДИАТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ (НЕОТОН, НИМОТОП, ...»

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЛИТЕЛЬНЫМ НАРУШЕНИЕМ

СОЗНАНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ НЕЙРОМЕДИАТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ

(НЕОТОН, НИМОТОП, ГЛИАТИЛИН).

Е.А. Кондратьева, С.А. Кондратьев

Введение. До настоящего времени не разработано единых подходов к

медикаментозной терапии пациентов в вегетативном состоянии (ВС) (1,4,6,7). Отсутствие

единой точки зрения на целесообразность назначения различных нейромедиаторных

препаратов у данной категории пациентов обусловлено тем, что варианты первичного повреждения центральной нервной системы, приводящие к ВС, разнообразны (9,10). В литературе, посвященной проблеме ВС, основной акцент уделяется выбору фармакологического препарата (2,7,8,11). На наш взгляд, предлагаемый нами внутриартериальный путь доставки нейромедиаторного препарата, может значительно улучшить эффективность лечения, так как при проведении суперселективной катетеризации сосудов каротидного или вертебрального бассейнов минуется большой круг кровообращения, что позволяет создать максимальную концентрацию препарата в наиболее пострадавших участках мозга и значительно увеличить качество проводимой терапии.

Материалы и методы: суперселективная внутриартериальная инфузия проведена 26 пациентам, соответствующим международным критериям диагноза ВС. Распределение пациентов по этиологии ВС представлено в таблице №1.



Таблица 1. Распределение больных по этиологии ВС Этиология ЧМТ Гипоксия Внутричерепное вегетативного кровоизлияние состояния Количество 12 12 2 пациентов (n=26) Возраст пациентов составил от 3 до 57 лет.

Средний возраст пациентов 27 лет.

Продолжительность ВС к моменту начала лечения от 2 до 16 месяцев, средняя продолжительность 4 месяца.

Всем больным проведен полный нейрохирургический комплекс обследования, включающий выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ), МР- трактографии, электоэнцефалографии (ЭЭГ), а также выполнение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с меченной F-дезоксиглюкозой. Комплексная оценка неврологической симптоматики, данных МРТ, а также выраженности снижения метаболизма по данным ПЭТ, позволяли выбрать сосудистый бассейн для инфузии. Катетер устанавливался в каротидный бассейн наиболее пострадавшего полушария мозга. У 12-ти пациентов была катетеризирована левая внутренняя сонная артерия (ВСА), у 8-ми – правая ВСА. При наличии признаков постдислокационного поражения ствола головного мозга у пациентов, причиной ВС которых, явилась тяжелая ЧМТ, а также при выраженном диффузном снижении метаболизма (более 60% от нормы) у пациентов с последствием гипоксического поражения мозга, катетер устанавливался в позвоночную артерию (6 пациентов).

Селективная катетеризация проводилась микрокатетером Prowler Plus Select, который заводился в бассейн ВСА – до уровня кавернозного отдела или в бассейн позвоночной артерии до V4 сегмента. В течение 7-ми суток проводилось микроструйное введение препаратов инфузоматом: последовательно и непрерывно вводились: неотон – 30 мг/кг/сут, нимотоп – 0,15 мг/кг/сут, глиатилин – 80 мг/кг/сут. Параллельно проводилась инфузия гепарина в дозе 185 ед/кг/сут. На 7-е сутки артериальный катетер удалялся.

Контроль уровня метаболизма глюкозы в головном мозге (ПЭТ) – проводился в течение первых 2-х нед. после артериальной инфузии. Неврологическая симптоматика, после проведенной терапии, отслеживалась в течение 6-ти месяцев и более.

При проведении данной методики наблюдались следующие осложнения: у двух пациентов возникло тромбирование артериального катетера, что потребовало его немедленного удаления и повторной установки; у трех – однократные (ранее не наблюдавшиеся), парциальные пароксизмальные припадки, которые были купированы введением бензодиазепинов. После прекращения внутриартериальной инфузии припадки не возобновлялись.

Результаты:

Положительная динамика в виде локального и диффузного увеличения энергетического метаболизма по данным ПЭТ наблюдалась у 14 из 26 пациентов. Метаболизм увеличивался преимущественно в зоне, соответствующей катетеризированному бассейну.

При катетеризации позвоночной артерии наблюдалось диффузное увеличение метаболизма в стволе головного мозга. У 7 из 14 пациентов с положительной динамикой по данным ПЭТ появились первые признаки сознания - фиксация взгляда, выполнение простых заданий, в период от 2 недель до 3 месяцев после инфузии. Положительные изменения энергетического метаболизма сопровождались нарастанием индекса быстрых волн по данным ЭЭГ у 5 из 7 пациентов с положительной неврологической динамикой.

У 12-ти пациентов изменений метаболизма глюкозы, по результатам анализа ПЭТ, не получено, что сочеталось с отсутствием динамики в неврологическом статусе – при наблюдении в течение не менее 6 месяцев пациенты оставались в ВС.

Приведем несколько клинических примеров:

Пример 1.

Пациентка Т., поступила в РНХИ им. А.Л. Поленова 23.04.10 с диагнозом: последствие сочетанной тяжелой травмы, открытой черепно-мозговой травмы, ушиба головного мозга тяжелой степени с наличием множественных контузионных очагов в лобных долях, в стволе головного мозга от 03.11.09. Вегетативное состояние.

При поступлении: состояние стабильное, компенсированное, дыхание спонтанное, адекватное. Уровень сознания – вегетативное состояние – взгляд не фиксирует, заданий не выполняет, цикл сон-бодрствование соответствует времени суток. На момент поступления больная находилась в ВС 5 месяцев. На МРТ - очаги поражения в субкортикальных отделах, в мозолистом теле, в правом и левом таламусах, в стволе мозга. При МРтрактографии выявлено выраженное разрушение правого кортико-спинального тракта на уровне моста, проводники мозолистого тела в левой половине ствола и валика повреждены На фоновой записи ЭЭГ изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде ее дезорганизации с отсутствием регулярного альфа-ритма, регистрируется низкоамплитудная деформированная альфа активность, с тенденцией к правильному пространственному распределения амплитудных значений по линии лоб-затылок.





По результатам ПЭТ с меченой глюкозой - гипометаболизм в коре обеих лобных долей, левой височной доле, в области задних стыков долей, гипометаболизм глюкозы в мозжечке.

выполнена суперселективная катетеризация правой ВСА для 05.05.10 пролонгированной внутриартериальной инфузионной терапии.

При контроле ЭЭГ в течение 14 суток после инфузии отчетливая положительная динамика в виде появления альфа ритма в затылочных отведениях.

ПЭТ выполнена на 12 сутки после окончания инфузии - в коре височных долей и смежных отделах теменных и затылочных долей уровень метаболизма глюкозы увеличился на 20%. В мозжечке метаболизм глюкозы увеличился на 12%, в коре верхних лобных извилин сохраняется гипометаболизм глюкозы прежней степени выраженности.

Через два месяца после проведенной терапии у пациентки появились признаки сознания – отчетливая фиксация взгляда, дифференцированные реакции на родственников: улыбка или недовольство, выполнение заданий - пожатие руки, показывание языка, пациентка внимательно рассматривала приятные для нее фотографии.

Пример 2.

Пациентка К. 2002 г. рождения.

Диагноз: Венозная ангиома левой теменной доли. Состояние после церебросубарахноидального кровоизлияния (06.11.07). Состояние после декомпрессивной трепанации черепа, удаления внутримозговой гематомы (08.11.07).

На момент поступления в стационар пациентка находилась в вегетативном состоянии пять с половиной месяцев.

В фоновой записи ЭЭГ отмечается выраженное диффузное снижение нейродинамики коры головного мозга, в виде регистрации уплощенной дезорганизованной активности.

На МРТ - кистозно-атрофические изменения в левой гемисфере мозга, внутренняя гидроцефалия заместительного генеза на фоне атрофии коры мозга. При МР-трактография

- повреждение трактов на уровне субкортикальных отделов По результатам ПЭТ выявлены множественные нарушения метаболизма глюкозы в коре больших полушарий, подкорковых структурах и мозжечке.

13.05.08 выполнена левосторонняя каротидная ангиография, селективная катетеризация левой внутренней сонной артерии, инфузионная терапия по описанной схеме в течение 7 суток.

При проведении ПЭТ на 10 сутки после внутриартериальной инфузии отмечалась отчетливая положительная динамика -метаболизм улучшился в центральных извилинах левого полушария на 16%, в затылочных долях на 20% слева и на 14% справа, в теменных долях на 28% слева и на 26% справа, в медиальной коре лобных долей на 18%, в подкорковых структурах обоих полушарий на 9 %, в полушариях мозжечка на 11% слева и на 14% справа.

На фоне улучшения метаболизма головного мозга динамики в неврологическом статусе и структуре ЭЭГ не отмечено.

Пациентка поступила в нашу клинику повторно на 184 сутки после окончания внутриартериальной инфузии. Признаков сознания по-прежнему не было, сохранялась клиническая картина вегетативного состояния. При выполнении ПЭТ обнаружено, что уровень метаболизма несколько снизился, по сравнению с результатами, наблюдавшимися после внутриартериальной инфузии, но все же сохранялся выше исходного уровня (по сравнению с первоначальным обследованием (выполненным до внутриартериальной инфузии) уровень метаболизма во всех отделах мозга выше на 2-5%, в полушариях мозжечка восстановился полностью.

При этом снижение метаболизма по сравнению с уровнем достигнутым после внутриартериальной инфузии в разных отделах достигает 15Обсуждение:

Предварительные результаты проведения продленной суперселективной инфузии нейромедиаторных препаратов непосредственно в церебральные сосуды у пациентов в ВС позволяют предположить, что данный путь доставки лекарственного препарата является более эффективным, чем традиционный внутривенный. Нейрохирургами проводились попытки использования внутриартериального пути введения препаратов для лечения внутричерепных инфекционных осложнений (5). С целью внутриартериальной инфузии использовался бассейн наружной сонной артерии, что имеет ряд существенных недостатков: для осуществления доступа необходима артериосекция, велика вероятность тромбоза, инфекционных осложнений, а также теряется целевая концентрация препарата.

Предлагаемый нами метод позволяет свести данные осложнения к минимуму.

Комбинация вводимых препаратов не случайна. На наш взгляд, сочетание нимодипина, фосфокреатина и холина альфосцерата достаточно физиологически обосновано, позволяет воздействовать на процессы метаболизма в мембране нейрональных клеток, глии, способствует максимально физиологичным перестройкам кровотока, не вызывая при этом феномена обкрадывания, что подтверждается данными ПЭТ.

Главным ориентиром в оценке эффективности различных лекарственных препаратов у пациентов в вегетативном состоянии рассматривается восстановление сознания (2,7,11). В связи с этим среди неврологов и реаниматологов наблюдается определенный пессимизм в вопросе терапии данной категории пациентов (9,10).

ПЭТ позволяет нам объективно оценить эффективность проведенной фармакотерапии.

Наши данные показывают, что более чем у 50% пациентов эффект действия вводимых препаратов реализовался – достигнута положительная динамика в виде увеличения метаболизма глюкозы. Важно отметить, что все пациенты имели грубые органические изменения головного мозга. Полученные результаты, отчасти, рассеивают предубеждение о неэффективности проведения нейромедиаторной терапии у пациентов в ВС. Однако тот факт, что восстановление сознания наблюдалось только у половины пациентов с положительными изменениями метаболизма мозга, подтверждает нашу точку зрения, о том, делать заключения о взаимосвязи структурных разрушений мозга, его метаболизма и феномена сознания следует с осторожностью.

По мере накопления клинического материала и применения новых методик, мы убеждаемся в правильности предложенной нами концепции устойчивых патологических состояний мозга у пациентов в ВС (4). Предлагаемый в этой статье способ доставки лекарственного препарата существенно улучшает качество лечения и исходов. Однако, максимально реализовать эффект проводимой терапии возможно только у пациентов имеющих “функциональный компонент” в генезе ВС. Именно путь поиска оптимальных, для реализации фармакологических эффектов вводимых препаратов, функциональных состояний мозга мы считаем наиболее перспективным (3). Один из “ключей” к раскрытию саногенетических механизмов у пациентов в ВС – воздействие на ГАМК-ергическую систему бензодиазепинами – предложен нами ранее (4).

Таблица 1.

Распределение больных по этиологии ВС Этиология ВС ЧМТ Гипоксия Внутричерепное Кровоизлияние Количество пациентов 12 12 2 (n=26)

РЕЗЮМЕ

Ключевые слова: вегетативное состояние, состояние малого сознания, нейромедиаторная терапия, внутриартериальная инфузия, суперселективная катетеризация артерии, позитронно-эмиссионная томография Цель исследования: оценить влияние суперселективной нейромедиаторной метаболической терапии у больных в вегетативном состоянии.

Материалы и методы: суперселективная внутриартериальная инфузия проведена 26 пациентам, соответствующим международным критериям диагноза вегетативное состояние. Комплексная оценка неврологической симптоматики, а также выраженности снижения метаболизма по данным ПЭТ позволяли выбрать сосудистый бассейн, в который будет установлен катетер. Катетер устанавливался в каротидный или вертебрально-базиллярный бассейн. Инфузия нейромедиаторных препаратов проводилась семь суток непрерывно. Контроль уровня метаболизма меченой глюкозы в головном мозге

– ПЭТ – проводился в течение 2-х недель после артериальной инфузии.

Результаты:

У 14 из 26 пациентов наблюдалась положительная динамика нарушений энергетического метаболизма в головном мозге. Однако, только у 7-ми из этих 14-ти пациентов, наблюдалось дальнейшее восстановление сознания.

Заключение: Полученные данные подтверждают, что путь доставки лекарственного препарата,так же как и выбор препаратов, играет существенную роль в эффективности проводимой терапии.

Список сокращений:

ВС – вегетативное состояние ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография ЭЭГ – электроэнцефалограмма ВСА – внутренняя сонная артерия МРТ – магнитно-резонансная томография МР-трактография -магнитно-резонансная трактография

Список литературы:

1. Алексеева, Г.В. Постреанимационная энцефалопатия (патогенез, клиника, профилактика лечение) / Г.В. Алексеева, А.М. Гурвич, В.В. Семченко. - 2-е изд., доп. и перераб. - Омск: Омская областная типография, 2002. - 152 с.

2. Бельских Д.В.,Белкин А.А.,Щеголев А.В., Кондратьев А.Н., Кондратьева Е.А. ПКМерц при вегетативном статусе и «малом сознании» //Рецепт: научно-практических журнал для фармацевтов и врачей, Минск, 2008, №5, с. 66-70

3. Кондратьев А. Н., Кондратьева Е. А. Редко обсуждаемые аспекты фармакологической церебропротекции. Анестезиология и реаниматология- 2008.-№2С.39-41

4. Кондратьев А.Н., Кондратьева Е.А.. Фадеева Т.Н. Клинические и электрофизиологические подходы к диагностике и терапии больных в вегетативном состоянии. Анестезиология и реаниматология.-2003.-№4-С.47-50

5. Можаев С.В. Лечение невритической формы опто-хиазмального арахноидита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов: Метод.

рекомендации. - Л., 1978. - 13с.

6. Плеханова, С.А. Персистирующее вегетативное состояние / С.А. Плеханова // Неврологический журн. - 1998. - № 4. - 16-21 с.

7. Andrews, K. Managing the persistent vegetative state: early skilled treatment offers the best hope fore optimal recovery / K. Andrews // BMJ. -1992. - 305. - Р. 486-487.

8. Cohen SI, Duong TT. Increased arousal in a patient with anoxic brain injury after administration of zolpidem. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Feb;89(2):386-8.

9. Jennet, B. The Vegtative State / B. Jennet. – Cambridge: Cambridge University Press, 2002. – р 228.

10. McCullagh, P. Consciouos in a vegetative State? A Critique of the PVS Concept P.

McCullagh.-Kluwer Academic Publisher,2004 -p.351

11. Shames JL, Ring H. Transient reversal of anoxic brain injury-related minimally conscious state after zolpidem administration: a case report NeuroRehabilitation. 2006;21(1):23-



Похожие работы:

«Файзрахманов Наиль Фаильевич, e-mail: faizer@bk.ru г. Москва, Академия управления МВД России, кафедра Управления органами расследования преступлений, научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, дюн, профессор Александр Фомич Волынский ВЫЯВЛЕНИЕ И ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ ЛОЖНОЙ ИНФОРМАЦИИ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ ПРЕСТУПЛЕНИЙ, СОВЕРШАЕМЫХ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМ РЫНКЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Актуальность темы обусловлена острой криминогенной ситуацией на российском фармацевтическом...»

«РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПСИХИАТРОВ Проект Клинические рекомендации Терапия критических состояний в психиатрии Москва 2015 Российское общество психиатров psychiatr.ru Оглавление ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ ФЕБРИЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ ТЯЖЕЛЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ Злокачественный нейролептический синдром Серотониновый синдром Психофармакологический делирий ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ МЕТОДЫ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В ПСИХИАТРИИ ПЕРЕЧЕНЬ...»

«ЦЕФЕПИМ МОНОГРАФИЯ Содержание Введение 1 Действие и клиническая фармакология 1 Фармакодинамика 1 Фармакокинетика Всасывание 2 Распределение 2 Метаболизм и экскреция 3 Особые группы 3 Показания и клиническое применение 3 Противопоказания 4 Предостережения 4 Меры предосторожности 4 Побочные реакции 4 Лекарственное взаимодействие 6 Передозировка Симптомы передозировки 6 Помощь при передозировке Цефепимом гидрохлоридом Дозировка и прием 6 Способ приема 7 Фармацевтические данные Действующее вещество...»

«ОТЗЫВ официального оппонента доктора фармацевтических наук Калениковой Елена Игоревна на диссертацию Балабаньяна Вадима Юрьевича «Фармакологические и фармацевтические аспекты создания наноразмерных форм факторов роста нервной ткани, феназепама и паклитаксела», представленную на соискание ученой степени доктора фармацевтических наук по специальности 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Актуальность темы Среди факторов, снижающих эффективность лекарственной терапии, следует отметить...»

«КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ТИМОГЕНА Под редакцией проф. В.С. Смирнова Санкт-Петербург УДК 61.438.1:577.115.05 Клиническая фармакология тимогена / Ред. В.С. Смирнов. – СПб:, 2003. с. В монографии обобщены многолетние результаты экспериментальногог изучения и практического применения пептидного тимомиметика – тимогена при лечении широкого круга заболеваний. Даны практические рекомендации по применению тимогена в клинической практике. Монография предназначена в первую очередь для практических...»

«Антонова Наталья Юрьевна ТЕКСТЫ ИНСТРУКЦИЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ КАК ОСОБЫЙ ТИП МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ТЕКСТОВ В статье рассматривается вопрос о роли текстов, функционирующих в специальной коммуникации. Подчеркивается недостаточная изученность текстов, обслуживающих сферы медицины и фармации. Обосновывается необходимость их изучения и классификации. Автор делает вывод о возможности рассмотрения текстов лекарственных инструкций как пограничных текстов, относящихся одновременно...»

«Проект SWorld Князева М.В., Колесов С.В., Хохленкова Н.В. и др.ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К РАЗВИТИЮ МЕДИЦИНЫ, ФАРМАЦЕВТИКИ И ЭКОЛОГО-БИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ входит в РИНЦ SCIENCE INDEX МОНОГРАФИЯ Одесса Куприенко СВ УДК 001.895 ББК 94 И 665 Авторcкий коллектив: Акуленко С.В. (4), Березовская Г. Б. (7.3), Бовыкина Г. А. (4), Богданова А. С. (7.2), Буряк М. В. (1), Вильданова Р. Р. (5), Володина В. П. (5), Горшкова Л.М. (7.2), Ефремова М. И. (6.1), Князева М. В. (6.2), Колесов С. В. (5), Куковинец...»

«ОТЗЫВ официального оппонента на диссертацию Гордеевой Марины Валерьевны «Фармакологические свойства нового органопрепарата из селезенки свиней и крупного рогатого скота», представленной на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук в диссертационный совет Д.208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по специальности 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Актуальность темы Проблема роста заболеваний, связанных со снижением иммунитета, является...»





Загрузка...


 
2016 www.os.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Научные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.