WWW.OS.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Научные публикации
 


«официального оппонента доктора медицинских наук ЧУРАШОВА Сергея Викторовича на диссертацию ПОПОВА Андрея Владимировича ...»

ОТЗЫВ

официального оппонента доктора медицинских наук ЧУРАШОВА Сергея

Викторовича на диссертацию ПОПОВА Андрея Владимировича «Клиникоиммунологические особенности возрастной макулярной дегенерации»,

представленной к защите на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук по специальности 14.01.07 – глазные болезни.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - ведущая причина

слабовидения и слепоты у людей старше 50 лет как в развитых европейских

странах и США, так и в странах Юго-Восточной Азии. При этом число утративших зрение увеличивается с возрастом. Так, в США 10% лиц в возрасте 65-75 лет имеют подобную потерю центрального зрения, а около 75,3% - те или иные проявления ВМД. Конечная стадия ВМД (отсутствие центрального зрения) наблюдается у 1,7% всех лиц старше 50 лет и у 18% старше 85 лет.

В нашей стране заболеваемость ВМД составляет в среднем около 15 случаев на 1000 населения. Средний возраст больных ВМД колеблется от 55 до 80 лет.

Поэтому ранняя диагностика, поиск новых этиологических факторов и патогенетических механизмов, а так же выбор адекватного индивидуально ориентированного лечения ВМД всегда входили в ряд приоритетных задач офтальмологии.



Несмотря на большое количество исследований, посвященных аспектам эпидемиологии, этиопатогенезу, диагностике и лечению ВМД, остается много вопросов о роли в развитии этой патологии иммунологических нарушений как местного, так и системного уровня, ряда особенностей инфекционного и соматического статуса пациентов. В последние годы этому уделяется все больше внимания.

Очевидно, что разработка простых, и, в то же время, эффективных методов ранней диагностики ВМД с учетом изменений в иммунологической системе, инфекционного статуса, общесоматического состояния пациентов, является одной из важнейших проблем офтальмологии. Как видно, выбранная А.В. Поповым тема диссертационного исследования, призванная решить эту задачу, имеет безусловную актуальность.

Поставив во главу угла поиск и изучение иммуно-этиопатогенетичеких особенностей ВМД и повышение эффективности предупреждения ее прогрессирования на основе применения патогенетически ориентированного витаминно-минерального комплекса, А.В.

Попов cформулировал ряд вопросов:

1. Как изменяются временные параметры сенсомоторной реакции при разных стадиях ВМД и какова прогностическая значимость этого показателя?

2. Что происходит с системным и локальным иммунитетом по реакциям иммуноглобулинов G, A, M и циркулирующих иммунных комплексов у больных с разными стадиями ВМД?

3. Как меняются в динамике уровни аутоантител и антител к условнопатогенным бактериям, токсоплазме, вирусу Эпштейна-Барра у больных с разными стадиями ВМД?

4. Изменяются ли в зависимости от стадии ВМД уровни фактора некроза опухоли (ФНО-), интерлейкина 6 (ИЛ-6) и тканевого фактора роста ТФР-1?

5. Эффективен ли витаминно-минеральный комплекс у больных с разными стадиями ВМД по данным показателей гуморального иммунитета, системным и локальным реакциям иммуноглобулинов G, A, M, циркулирующих иммунных комплексов, а так же примененных офтальмологических методик?

Изложенные далее по тексту диссертации факты позволяют заключить, что автор в полном объеме ответил на сформулированные вопросы.

Общая оценка оформления и содержания диссертации Изложенная на 165 страницах диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, а также трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 113 отечественных и 139 зарубежных источников, и приложения. Работа содержит 37 таблиц и 25 рисунков, существенно облегчающих восприятие информации и являющихся несомненным украшением диссертации.

Во введении нашли отражение актуальность темы, цели и задачи исследования, основные положения, выносимые на защиту, научная и практическая значимость, апробация работы.

Проведенный автором обзор отечественной и иностранной литературы продемонстрировал, что, несмотря на многочисленные клинические и лабораторные исследования, этиология и патогенез ВМД остаются до конца неясными. Но к настоящему времени все чаще высказываются мнения о возрастающей роли изменений в иммунологической системе, инфекционном статусе, общесоматическом состоянии пациентов с ВМД. Таким образом, этот вопрос является актуальным и требует дальнейшего изучения.

В обзоре подробно описываются вопросы этиопатогенеза ВМД.

Рассматриваются роль наследственных факторов, общего состояния организма и внешних факторов, с критической точки зрения обсуждаются различные теории возникновения макулярных друз.

Особое внимание обращается на иммунологические аспекты, автор отмечает, что в литературе имеются немногочисленные работы, посвященные изучению иммунного статуса больных при различных патологических состояниях пигментного эпителия и хороидеи. А интерес к инфекционному статусу больных ВМД, пациентов с возрастным инволютивным прогрессированием атеросклеротического процесса, интересен с точки зрения существующей «инфекционной» теорией атерогенеза.

Целый раздел обзора посвящен классификации и диагностике ВМД.

Совершенно очевидно, что для обнаружения заболевания на доклинических стадиях, проведения дифференциального диагноза, определения стадии процесса и степени поражения необходимы дополнительные методы объективного исследования. Особое внимание акцентируется на роли оптической когерентной томографии и флюоресцентной ангиографии, как основополагающих методиках диагностики ВМД. Кроме того, достаточно подробно рассматривается тестирование полей зрения. При оценке зрительных функций широко используется метод компьютерной кампиметрии, который позволяет глубже понять механизмы, лежащие в основе развития патологического процесса, позволяет регистрировать как функциональные, так и органические изменения, связанные с замедлением проведения по третьему нейрону зрительного пути, что важно для оценки динамики зрительных функций. Данный метод характеризуется большой доступностью и не требует приобретения дорогостоящего оборудования. В России широко распространена программа «Окуляр», но систематизированных данных о ее применении для раннего выявления и оценки степени изменений при ВМД в доступной литературе автором не найдено.





Далее диссертант подробно описывает существующие методы лечения ВМД: медикаментозное, лазерное, хирургическое, фотодинамическую терапию. Особое внимание обращено на роль витаминно-минеральных комплексов, отмечено, что добавление к рациону макулярных пигментов, витаминов с антиоксидантной активностью и микроэлементов приводит к значительному повышению оптической плотности макулярного пигмента в макулярной зоне.

В заключении обзора автором делается вывод о необходимости проведения исследования изменений временных параметров сенсомоторной реакции при разных стадиях ВМД по данным компьютерной кампиметрии, выяснении, что происходит при этом с системным и локальным иммунитетом, как меняются в динамике уровни аутоантител и антител к условно-патогенным бактериям, токсоплазме, вирусу Эпштейна-Барра.

Эффективен ли витаминно-минеральный комплекс у больных с разными стадиями ВМД по данным показателей гуморального иммунитета, системным и локальным реакциям иммуноглобулинов G, A, M, циркулирующих иммунных комплексов, а так же примененных офтальмологических методик.

Во второй главе автор подробно характеризует материалы исследования (этапы отбора пациентов, критерии включения и исключения), методики исследования (обоснование для применения и подробное описание). Импонирует четкий, простой и, в то же время, исчерпывающий дизайн исследования.

Использованные методики статистической обработки полученных данных с применением пакета прикладных программ STATISTICA 5.0.

достаточны и адекватны поставленным задачам.

В третьей главе собственных исследований, посвященной исследованию зрительных функций у больных с ВМД, автором изложен целый ряд интересных как с теоретической, так и с практической точки зрения результатов. К примеру, проведенный анализ кампиметрических исследований показал, что для ВМД характерны изменения в центральном поле зрения, наиболее часто расположенные в зоне 0-5° от точки фиксации при ранней ВМД, при поздней стадии - в зоне 0-10°. Кроме того, выявлена сильная положительная корреляционная взаимосвязь между количеством относительных скотом 5-10°, абсолютных скотом 0–5°, 5–10°, 0–10° и временем сенсомоторной реакции в зависимости от стадии и количества друз (менее или более десяти).

По результатам исследования становится ясно, что определение времени сенсомоторной реакции при цветовой компьютерной кампиметрии по методике «Окуляр» можно расценивать, как дополнительный критерий оценки выраженности ВМД. Делается практический вывод о целесообразности оснащения глазных кабинетов поликлиник программой «Окуляр» для обследования пациентов с ВМД.

В четвертой главе, описывающей состояние системного и локального гуморального иммунитета у больных с ВМД, на основе анализа большого массива данных, показано, что при этом имеет место изменение системного гуморального ответа (гипериммуноглобулинемия, дефекты в системе комплексообразования, угнетение элиминации продуктов катаболизма и системный гиперсинтез аутоантител) у четверти всех больных. Что выражалось в виде гипериммуноглобулинемии. Гиперсекреция ТФР-1, цитокина широкой биологической активности, можно расценивать в качестве стимулятора ангиогенеза, маркера активной неоваскуляризации и фактора риска прогрессирующего течения ВМД.

Большой интерес вызывает тезис о том, что усиленная местная продукция аутоантител и местный дефицит IgA, могут служить маркером и фактором риска прогрессирования ВМД. Так, если имеется дефицит IgA, следует ожидать более тяжелого течения заболевания. А различные инфекционные антигенты и аутоиммунные реакции можно рассматривать, наряду с уже известными факторами, в качестве потенциальных факторов риска в развитии ВМД. Логично делается вывод о том, что лечение ВМД должно быть комплексным – общим и местным. Из вышесказанного следует крайне важная практическая рекомендация: наряду с коррекцией обменных нарушений в глазу, пациент с ВМД нуждается в общем лечении, направленном на нормализацию иммунологический показателей.

В пятой главе собственных исследований, посвященной оценке эффективности лечения больных с ВМД витаминно-минеральным комплексом, представлены оценка динамики остроты зрения, цветовой компьютерной кампиметрии, анализ показателей гуморального иммунитета (Ig, ЦИК) крови и слезной жидкости на протяжении до 1,5 года.

Показано, что у больных с ранней стадией ВМД имело место более выраженные повышение остроты зрения, улучшение показателя времени сенсомоторной реакции в сравнении с контролем, с сохранением положительных результатов до полугода. При поздней стадии ВМД результаты лечения были скромнее. Результаты исследования показателей системного и локального гуморального иммунитета в динамике под влиянием витаминно-минерального комплекса у больных ВМД разных стадий позволяют его оценить как препарат с иммуноактивными свойствами, способствующий достоверной регуляции продукции сывороточных Ig, ЦИК, IgA в слезной жидкости. Обнаружено достоверное падение уровня IgM через 40 дней, подъема его через 60 дней у больных поздней стадией ВМД. Более активной под его влиянием при поздней стадии ВМД была локальная продукция IgA через 40-60 дней.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 6 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Указанный объём и современные методы исследования, а также соответствующий задачам работы методический подход определили достоверность и обоснованность всех положений, выводов и заключений диссертанта.

Проведённые исследования полностью соответствуют сформулированной цели и поставленным задачам. Выводы работы конкретны, убедительны, значимы, полностью вытекают из данных, полученных автором. Основные задачи, поставленные перед автором диссертации, решены. Автореферат достаточно полно отражает содержание диссертации.

Научная новизна Значительный объем исследований позволил диссертанту впервые провести сравнительное изучение времени сенсомоторной реакции при разных стадиях ВМД, на основаниичего выявить достоверную взаимосвязь значения времени сенсомоторной реакции с выраженностью ВМД.

Проведенное исследование системного и локального гуморального иммунитета по реакциям иммуноглобулинов G, A, M, циркулирующих иммунных комплексов с выявлением аутоантител, антител к вирусному и широкому спектру бактериальных инфекций и оценкой системной секреции фактора некроза опухоли (ФНО-), интерлейкина 6 (ИЛ-6), ростового фактора ТФР-1 у больных с разными стадиями ВМД позволило впервые установить взаимосвязи между этими показателями в зависимости от выраженности патологичсекого процесса.

Впервые дана оценка влияния витаминно-минерального комплекса на клиническую симптоматику, реакции иммуноглобулинов G, A, M и циркулирующих иммунных комплексов у больных с разными стадиями ВМД.

Объем проанализированного материала достаточен и соответствует поставленным автором задачам. Инструментальные методы исследования проводились на современном оборудовании с соблюдением рекомендаций производителя и общепринятых стандартов. Методически правильный подход к анализу и статистической обработке полученных данных определяет высокую достоверность представленных в работе результатов, выводов и практических рекомендаций.

Все вышеперечисленное позволяет в совокупности квалифицировать данную диссертационную работу как исследование, позволяющее решать ряд научных задач, имеющих прикладное медицинское значение.

Практическая значимость работы Автором выявлено, что результаты компьютерной кампиметрии с учетом времени сенсомоторной реакции у больных с ВМД могут служить дополнительным критерием оценки функционального состояния сетчатки.

Прогностическими критериями оценки эффективности лечения возрастной макулярной дегенерации являются время сенсомоторной реакции, уровни иммуноглобулинов класса A в слезной жидкости.

В работе доказано, что потенциальными факторами риска развития ВМД могут быть системный и локальный гиперсинтез аутоантител к нативной и денатурированной ДНК, системная гиперсекреция ТФР-1 и наличие антител к вирусам и широкому спектру бактериальных инфекций.

Одним из факторов риска развития поздней стадии ВМД является наличие у больных комплекса общесоматических заболеваний и сопутствующей иммунологической недостаточности.

А применение исследуемого автором витаминно-минерального комплекса в виде монотерапии способствует улучшению и стабилизации зрительных функций у пациентов с ВМД.

Полученные результаты безусловно должны найти широкое практическое применение в работе офтальмологов клинических коллективов всех стационаров, занимающихся консервативным лечением ВМД.

В тоже время видится перспективных продолжение дальнейших научных исследований в этом направлении учеными ГКБ №15 им. О.М.

Филатова, ПНИЛ по проблемам микрохирургии глаза ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, лаборатории иммунологии и вирусологии ФГБУ «МНИИ ГБ им.

Гельмгольца» Минздрава России, лаборатории иммунохимической диагностики отдела иммунологии ФГБНУ «НИИ вакцин и сывороток им.

И.И. Мечникова»: поиск новых факторов риска и профилактических (медикаментозных, физиотерапевтических и др.) мероприятий, снижающих риск развития и прогрессирования ВМД.

Замечания по диссертации:

Принципиальных замечаний по диссертации нет.

В тексте встречаются единичные опечатки и терминологические неточности (например:

- 12 стр. автореферата - «... ПОСТОЯННЫХ абсолютных скотом...» - что такое постоянные скотомы?, «...ростового фактора ТФР-1..»

,а теперь прочитайте расшифровав Вашу аббревиатуру — «...ростового фактора тканевого фактора роста 1», что такое «... ТЯЖЕСТЬ возрастной макулярной дегенерации»?, что такое ПЕРЕДНИЙ отдел глаза? М.б.

сегмент?), что, в прочем, не снижает научной значимости и общей положительной оценки работы. Необходимо тщательнее и аккуратнее работать с терминологией.

Клинические примеры - их два - на каждый по ПЯТЬ страниц текста собственных исследований. Не слишком ли подробно описание? С учетом того, что всего на три главы собственных исследований Вы потратили 45 страниц. 20% собственных исследований — описание состояния двух больных.

Кроме того, не совсем ясно, почему первые два рисунка идут по тексту, а остальные вынесены в приложение? Очень неудобно читать.

Вопросы

После ознакомления с диссертацией хотелось бы уточнить некоторые вопросы:

1. Вывод 3 - «... Дополнительным критерием оценки СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ возрастной макулярной дегенерации могут служить уровни иммуноглобулинов класса A в слезной жидкости» - а какие основные критерии оценки СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ и как они позволяют дифференцировать эти степени?

2. Вывод 5 - «Применение витаминно-минерального комплекса с антиоксидантной активностью способствует через 1-3 месяца улучшению зрительных функций в 84,2% глаз при РАННЕЙ СТАДИИ возрастной макулярной дегенерации, предотвращению перехода заболевания в БОЛЕЕ ТЯЖЕЛУЮ ФОРМУ...» - хотелось бы узнать, что имеет в виду диссертант под терминами «стадия» и «форма», которая может стать «более тяжелой»?

3. В чем особенность Вашего витаминно-минерального комплекса? С учетом того, что исследования Вы закончили ориентировочно в 2010 году есть ли препараты более эффективные или аналогичные Вашему?

4. Вы рекомендуете лечение витаминно-минеральным комплексом ВМД на ранней стадии только в режиме монотерапии? Почему? Прием витаминно-минерального комплекса изолировано и без лечения системной патологии (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и т.д.)? Думается, что совместное лечение с коррекцией системной патологии было бы более эффективно.

–  –  –

Данные об авторе отзыва:

Чурашов Сергей Викторович, доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры офтальмологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Министерства обороны Российской Федерации 194195, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева. д.6 тел. +7(812)292-33-61 Е-mail: Churashoff@mail.ru



Похожие работы:

«29 ноября 2010 года N 326-ФЗ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов...»

«ЕСТЕСТВЕННО-НАУЧНАЯ ЛИТЕРАТУРА. Казанцева, Ася. Кто бы мог подумать! : как мозг заставляет нас делать глупости / Ася Казанцева. Москва: АСТ : CORPUS, 2014. 320 с. – ISBN 978-5-17-082378-9 ДК-1; ф.26-1. Медицина. Мясников, Александр Леонидович. Как жить дольше 50 лет : честный разговор с врачом о лекарствах и медицине / Александр Леонидович Мясников; [отв. ред. Шестова О]. Москва: Эксмо, 2014. 192 с. – ISBN 978-5-699-59585-3. ДК-1; ф.26-1; ф.10-1; ф.4-1; ф.6-1; ф.8-1. Мясников, Александр...»

«Документ предоставлен КонсультантПлюс 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года Список изменяющих документов (в ред. Федеральных законов от 14.06.2011 N 136-ФЗ, от 30.11.2011 N 369-ФЗ, от 03.12.2011 N 379-ФЗ, от 28.07.2012 N 133-ФЗ, от 01.12.2012 N 213-ФЗ, от 11.02.2013 N 5-ФЗ, от 02.07.2013 N 185-ФЗ, от...»

«© Социальный навигатор МИА Россия сегодня Основные результаты оценки сайтов страховых компаний, работающих в системе обязательного медицинского страхования в 2014 году Введение Каждый гражданин имеет право на получение бесплатной медицинской помощи, но для этого он должен оформить страховой полис обязательного медицинского страхования (далее ОМС). При оформлении полиса он сталкивается с множеством вопросов. Как сделать выбор страховой компании? Какую помощь можно получить в медицинских...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» КОНЦЕПЦИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ ОБУЧАЮЩИХСЯ И СОТРУДНИКОВ КЕМЕРОВСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ НА ПЕРИОД ДО 2014 ГОДА Утверждена решением Ученого Совета Кемеровской государственной медицинской академии от 24 сентября 2009 г. Кемерово 2009 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Концепция...»

«СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПУБЛИЧНОЙ ЗАЩИТЫ в диссертационном совете Д 001.036.01 на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» Бощенко Аллы Александровны на тему «Комплексная неинвазивная ультразвуковая оценка коронарного кровотока и коронарного резерва у больных ишемической болезнью сердца» на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.05 – кардиология, медицинские науки Присутствуют члены...»

«РЕЗЮМЕ доклада на заседании Президиума СО РАМН 27 января 2010 г. ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА А.П. Момот Алтайский филиал Гематологического научного центра РАМН, Москва, Россия SUMMARY of a report at Presidium meeting SO RAMS 27 January 2010 PERSPECTIVE TENDENCIES IN DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF CRITICAL HEMOSTASIS DISTURBANCES A.P. Momot Altai Branch of Hematological Research Center RAMS, Moscow, Russia Доклад посвящен проблемным вопросам...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный университет имени Н.Г. Чернышевского» Факультет нанои биомедицинских технологий СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой Декан _ _ 2015 г. 2015 г. Фонд оценочных средств текущего контроля и промежуточной аттестации по дисциплине Интеллектуальные материалы для капсулирования и адресной доставки лекарств Направление подготовки 22.04.01 Материаловедение и технологии материалов Профиль подготовки...»



 
2016 www.os.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Научные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.