WWW.OS.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Научные публикации
 

«НЕСУИЦИДАЛЬНАЯ АУТОАГРЕССИЯ У БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРИНУДИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ...»

На правах рукописи

КРАВЧЕНКО

Игорь Владимирович

НЕСУИЦИДАЛЬНАЯ АУТОАГРЕССИЯ

У БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ,

НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРИНУДИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ

Специальность 14.01.06 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ерышев Олег Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Коцюбинский Александр Петрович, доктор медицинских наук, профессор Литвинцев Сергей Викторович Ведущее учреждение: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ



Защита состоится 16 июня 2011 года в 10 часов на заседании совета Д. 208.093.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан: 16 мая 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор, Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования. Шизофрения характеризуется полиморфизмом клинических проявлений и продолжает оставаться одной из наиболее изучаемых нозологических форм (Коцюбинский А.П., 2000; Ерышев О.Ф., 2001). Больные данной нозологической группы относятся к группе риска осуществления аутоагрессивных действий (Войцех В.Ф.,1998; Radomsky E.D. et al., 1999; Reardon D.C., 2002). В рамках шизофренического процесса встречается большое разнообразие аутоагрессивных проявлений: от истинных суицидальных попыток до демонстративно-шантажных проявлений несуицидального характера (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980; Ефремов В.С., 2004;

Drake R.E., 1986). Из них наиболее изученными являются истинные суицидальные проявления, под которыми понимают осознанные действия, направленные на добровольное лишение себя жизни (Амбрумова А.Г., 1990; Литвинцев С.В., 2000; Войцех В.Ф., 2002; Нечипоренко В.В., Шамрей В.К., 2007; Stengel E., 1964; Lester D., 1995). И только единичные работы посвящены изучению НААД, в том числе у больных шизофренией (Амбрумова А.Г., 1986; Левина С.Д., 2006).

Однако, феноменологические особенности несуицидальных аутоагрессивных действий (НААД) позволяют рассматривать их в качестве особой формы аутодеструктивного поведения, что подчеркивалось многими исследователями (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1990; Точилов В.А., 2002; Шустов Д.И., Вольнов Н.М., 2004). Причем НААД часто приводят к повреждениям соматического характера, что привлекает к решению изучению этой проблемы специалистов различных профилей: психиатров, хирургов, судебно-медицинских экспертов и других (Смольянинов В.М., 1982; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Бойко И.Б., 1991; Болдарян А.А., 2006).

В литературе НААД описаны преимущественно у пациентов с расстройствами личности (Личко А.Е., 1991, Brown M.Z. et al., 2002), органическими психическими нарушениями (Campeotto F. et al., 2001;

Coyne B.M. et al., 2002), а также у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (Елисеев И. М., 1978; Faye P., 1995).

При этом больные шизофренией (F20. по МКБ-10) имеют большой удельный вес среди лиц, совершающих НААД, особенно среди психически больных, находящихся на длительном стационарном лечении. Кроме того, длительная социальная изоляция является фактором риска осуществления НААД (Alcabes P., 1993; Bogue J., Power K, 1995;

Joukamaa M., 1997).

По данным отчетов Санкт-Петербургской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением за период 2001 – 2009 гг. больные шизофренией составили 43,3% от общего числа больных, находившихся на принудительном лечении в этом учреждении. Их них 63% страдали параноидной формой шизофрении. В свою очередь, у 32% из этих больных наблюдались НААД.

Вместе с тем, в настоящее время отсутствует детальное клиническое описание этого феномена у больных параноидной шизофренией, несмотря на большой интерес к ней со стороны разных специалистов, что делает актуальным настоящее исследование.

Целью настоящего исследования явилось изучение феномена несуицидального аутоагрессивного поведения (НААД) у больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении.

Задачи исследования:

1. Изучить роль наследственного, социально-средового и клинического факторов в развитии НААД у больных параноидной шизофренией, находящихся длительное время на принудительном лечении в стационаре;

2. Уточнить экспериментально-психологическим методом структуру мотивации к осуществлению НААД и уровень агрессивных побуждений у этих больных;





3. Выделить варианты несуицидального аутоагрессивного поведения;

4. Уточнить клинические проявления параноидной шизофрении в момент реализации НААД;

5. Выявить взаимосвязь НААД и частоты ее эпизодов с клиническими проявлениями параноидной шизофрении.

Научная новизна работы. В результате оценки клинических, психологических и социальных факторов, влияющих на формирование аутоагрессивного (несуицидального) поведения у больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении в медикаментозной ремиссии, впервые выявлены наиболее прогностически неблагоприятные варианты НААД. Показано, что психопатоподобные проявления являются преобладающими в клинической картине среди указанной группы больных. Уточнены клинические варианты психопатоподобных состояний, включающих НААД у больных параноидной шизофренией. Описаны варианты медикаментозных ремиссий у этих больных.

Практическая значимость исследования заключается в выявлении дополнительных диагностических критериев НААД у больных параноидной шизофренией, проходящих длительное принудительное лечение. Предложены прогностически значимые факторы, влияющие на возникновение НААД, и описаны группы больных с наиболее высоким риском нанесения самоповреждений. Использование полученных результатов может способствовать выбору наиболее эффективного комплексного лечения изученных больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Значимыми факторами, способствующими НААД, являются отягощенность наследственной психопатологией, дефекты воспитания в семье или специализированных воспитательных учреждений в виде гипоопеки, а также подверженность различным видам насилия.

2. Ведущими клиническими проявлениями в период ремиссии больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении, служат различные психопатоподобные реакции, являющиеся формой приспособительного поведения.

3. Структура мотивации личности часто связана с истероидными, эпилептоидными и паранойяльными личностными характеристиками в сочетании с высоким уровнем агрессивных побуждений, что определяет три варианта формирования НААД.

4. Клинико-психопатологические характеристики течения процессуального заболевания, включая устойчивость и глубину медикаментозных ремиссий, и степень выраженности дефекта влияют на частоту случаев НААД больных параноидной шизофренией, находящихся на длительном стационарном лечении.

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Результаты работы внедрены в практику работы Санкт-Петербургской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением. Полученные результаты доложены на региональных научно-практических конференциях судебных медиков Северо-Запада России в 2007, 2008, 2009, 2010 году, а также на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2008). По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы результатов исследования и их обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Основной текст диссертации изложен на 145 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы содержит 169 отечественных и 144 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовались больные, находящиеся на принудительном лечении в Санкт-Петербургской психиатрической больнице (стационаре) специализированного типа с интенсивным наблюдением в период с 2005 по 2009 год. Всего обследовано 110 больных. Обследованные были разделены на две группы. Основную группу (ОГ) составили 60 больных параноидной формой шизофрении, совершивших 130 актов несуицидальной аутоагрессии.

Группу сравнения (ГС) представили 50 больных параноидной шизофренией, сопоставимые по демографическим и клиническим показателям с больными ОГ, но без аутоагрессивных проявлений несуицидального характера, находящиеся в таких же условиях, как и больные ОГ.

Все обследуемые находились в состоянии медикаментозной ремиссии.

Средний возраст обследуемых составил в основной группе 29,6 ± 0,9 лет, в группе сравнения 30,2 ± 0,7 года соответственно. Непрерывный тип течения заболевания наблюдался у 38 (63,7%) пациентов ОГ и 32 (64,0%) ГС; приступообразно-прогредиентный тип течения — у 22 (36,7%) ОГ и 18 (34,0%) ГС соответственно. Диагноз обследуемых лиц соответствовал критериям МКБ-10 и подтверждался результатами судебно-психиатрической экспертизы. Все обследованные — мужчины.

Длительность заболевания составила 7,8 ± 0,6 года в ОГ и 8,2 ± 0,6 года в ГС. Все обследуемые получали активную медикаментозную терапию в сочетании с психотерапией (арт-терапия). Среди медикаментозных средств преобладали нейролептические средства: производные фенотиазинового, бутерофенонового, дибензодиазепинового и тиоксантенового ряда.

Критериями включения служило:

а) для ОГ — наличие у больных параноидной шизофренией медикаментозной ремиссии, без выраженных психотических расстройств, с наличием НААД в анамнезе и во время пребывания в стационаре;

неслучайный характер самоповреждений; отсутствие намерения лишить себя жизни и характерных для истинных суицидов приготовлений, суицидального мировоззрения;

б) в ГС — наличие аналогичных клинических проявлений, но без НААД.

Критериями невключения явились аутоагрессивные действия, произведенные в психотическом состоянии, а также аутоагрессивные действия в виде самоудушения как средства получения сексуального удовлетворения (асфиксиофилия).

Частота нанесения самоповреждений обследуемыми лицами оценивалась ретроспективно в течение 12 месяцев до включения в исследование и при непосредственном наблюдении за больными в течение 12 месяцев после первого контакта с больными и их обследования.

В работе был использован клинический метод, который заключался в опросе исследуемых по специально разработанной схеме с последующим заполнением соответствующих карт, включавших данные о наследственности и социально-средовых характеристиках больных, оценку преморбидных свойств личности и данные клинического наблюдения. Использовались материалы о предыдущих поступлениях, выписки из историй болезни и карт психиатрических учреждений, включая результаты судебно-психиатрических экспертиз. Состояние медикаментозной ремиссии определялось посредством клинической оценки. При этом использовалась формулировка Д.Е. Мелехова (1963), согласно которой ремиссия — это «симптомокомплекс, состоящий из резидуальных симптомов психотического состояния, негативных проявлений, сохранных черт преморбидной личности и компенсаторных образований». Для подтверждения установленного клиническим путем состояния ремиссии использовалась оценка выраженности восьми синдромов по шкалы PANSS (бреда, концептуальной дезорганизации мышления, галлюцинаторного поведения, необычного содержания мыслей, притупленного аффекта, манерности и позирования, социальной самоизоляции и нарушения спонтанности и плавности речи). Данные синдромы должны полностью отсутствовать или быть очень слабо выражены (1–3-й уровень по шкале PANSS) на протяжении не менее 6 месяцев.

Учитывая данные о единстве психопатологических механизмов агрессивного и аутоагрессивного поведения (Менингер К., 2000; Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1990), для оценки явного агрессивного поведения использовалась методика Hand-теста (Курбатова Т.Н., Муляр О.И., 2001). Определение ведущих потребностей в структуре мотивации и сопутствующих им характерологических особенностей осуществлялось с помощью теста Сонди (Собчик Л.Н., 2007).

Для статистической обработки данных применялся точный критерий Фишера. Использовался общепринятый уровень значимости 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление фактора наследственной отягощенности психическими заболеваниями, в том числе в форме злоупотребления родителями психоактивными веществами, обусловливает включение лиц с такими признаками в «группу множественного риска» в отношении развития аддиктивной психопатологии (Москаленко В.Д., Рожнова Т.М., 1997). Присутствие наследственной отягощенности психопатологическими расстройствами встречалась у большинства больных ОГ и ГС — 48 чел. (80,0%) и 41 чел. (82,0%) соотв. Вместе с тем, среди больных ОГ, по сравнению с ГС, достоверно чаще (p 0,05) встреч ались случаи наследственной психопатологической отягощенности в виде психотических расстройств с суицидальными действиями (19 чел.

(31,7%) и 6 чел. (12,0%) соотв.).

Исследование социально-средовых предикторов в структуре несуицидальной аутоагрессии показало, что большинство обследуемых в обеих группах сравнения воспитывались в неблагоприятных социальных условиях. Не выявлено статистически значимых различий между больными ОГ и ГС по фактору воспитания в неполных родительских семьях — 34 чел. (56,7%) и 32 чел. (64,0%), а также воспитанию в детских домах и школах-интернатах (28 чел. (46,7%) и 22 чел.

(44,0%)). Основным проявлением подобных условий воспитания явилась гипоопека, наблюдаемая у большинства больных — у 48 чел.

(80,0%), и ГС — 38 чел. (76,0%). Причем, у части больных отмечалось сочетание гипоопеки с элементами насилия — у 10 чел. (16,7%) ОГ и 8 чел. (16,0%) ГС соотв.

Выявленные обстоятельства педагогической запущенности способствовали нарушению социальной адаптации и делали вероятным формирование различных форм девиантного поведения. Установлено, что среди больных ОГ, по сравнению с больными ГС, достоверно чаще (p 0,05, p 0,01) встречается повышенная конфликтность (28 чел.

(46,7%) и 10 чел. (20,0%)), систематическое бродяжничество (26 чел.

(43,3%) и 11 чел. (22,0%)), употребление психоактивных веществ (44 чел. (73,3%) и 26 чел. (52,0%) соотв.).

Что касается преморбидной структуры личности, то у большинства обследуемых лиц уровень личностных расстройств достигал степени акцентуаций. Характеристика личности осуществлялась по классическим критериям, сформулированным К. Леонгардом (1964) и А.Е. Личко (1977) при непосредственном обследовании больных, с учетом описания черт личности в предыдущей медицинской документации. Оказалось, что чаще всего в обеих группах сравнения у обследуемых встречались шизоидные черты — у 16 чел. (26,7%) ОГ и 14 чел. (24,0%) ГС. При этом среди больных ОГ, по сравнению с больными ГС, достоверно чаще (p0,05) присутствуют истероидные (15 чел. (25,0%) и 9 чел. (18,0%)), и эмоционально-неустойчивые черты (19 чел. (31,7%) и 11 чел. (22,0%) соотв.). В то же время, среди больных ГС, по сравнению с ОГ, чаще отмечались психастенические черты — у 4 чел. (6,6%) ОГ и 11 чел. (22,0%) ГС. Не установлено статистически значимых различий в присутствии у обследуемых в обеих группах сравнения паранойяльных преморбидных черт (6 чел. (10,0%) и 5 чел. (4,0%)).

Данные клинико-психопатологического анализа. Манифестация заболевания приходилась на возрастную группу от 12 до 18 лет — у 24 чел. (40,0%) ОГ и 21 чел. (42,0%) ГС соотв. При этом, у больных ОГ, по сравнению с больными ГС, достоверно чаще (p 0,05) встречались лица с манифестацией заболевания в период старше 26 лет (7 чел. (11,7%) и 4 чел. (8,0%) соотв.). Не выявлено статистически значимых различий среди больных ОГ и ГС по срокам манифестации процессуального заболевания в возрастных группах от 6–11 лет и 19–25 лет. Столь ранние сроки манифестации процессуального заболевания в обеих группах сравнения могут служить неблагоприятным прогностическим фактором, указывающим на высокую степень прогредиентности заболевания.

Инициальное острое психотическое состояние у больных определялось как галлюцинаторно-параноидный, аффективно-бредовой, острый параноидный или гебоидный синдром. Правомерность рассмотрения гебоидного синдрома как продуктивного образования убедительно показана отечественными исследователями (Алексанянц Р.А., Снежневский А.В., 1963; Шмаонова Л.М., 1966, Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998). Под гебоидным состоянием подразумевалось «возникающее при шизофрении в юношеском возрасте психическое расстройство, характеризующееся патологическим преувеличением и видоизменением психологических пубертатных свойств с преобладанием аффективно-волевых нарушений, в том числе и влечений, приводящих к противоречию с общепринятыми нормами поведению и выраженной социальной дезадаптации» (Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С., 1986).

В обеих группах сравнения одинаково часто встречался галлюцинаторно-бредовой синдром — у 21 чел. (35,0%) в ОГ и 19 чел.

(38,0%) в ГС. Не выявлено статистически значимых различий по частоте встречаемости среди больных ОГ и ГС проявлений аффективнобредового синдрома и острого параноидного синдрома. Но у больных ОГ, по сравнению с ГС, достоверно чаще (p 0,01) отмечались проя вления гебоидного синдрома (16 чел. (26,7%) и 6 чел. (12,0%)), что увеличивало вероятность НААД в ОГ.

В межприступный период клиническую картину обследуемых нами лиц в значительной степени определяли различные внешненаправленные психопатоподобные реакции, являющиеся формой приспособительного поведения (Коцюбинский А.П., 2004). В соответствии с клинической картиной удалось выделить наиболее характерные признаки психопатоподобных проявлений, такие, как эпизоды речедвигательного возбуждения, аффективной неустойчивости по дисфорическому типу, а также группу поведенческих нарушений. Среди последних были отмечены угрозы вербальной агрессии; негативизм в виде отказа от приема лекарств; физическая агрессия; сексуальная расторможенность, включая склонность к гомосексуальным контактам;

криминальное установочное поведение; негативизм в виде сопротивления режимными требованиями. Под криминальным установочным поведением понималась устойчивая антисоциальная ориентация индивида со стремлением к использованию криминального сленга, выстраивание отношений с окружающими с позиций криминальной иерархии ценностей, бравирование криминальным прошлым, нанесение специфических татуировок.

Чаще у обследуемых встречались эпизоды психомоторного возбуждения — у 58 больных (96,7%) ОГ и 47 больных (94,0%) ГС; реже отмечались эпизоды аффективной неустойчивости по дисфорическому типу (22 чел. (36,7%) и 11 чел. (22,0%) соотв.). Среди поведенческих нарушений выявлены достоверные различия по эпизодам сексуальной расторможенности, включая склонность к гомосексуальным контактам — у 11 чел. (18,3%) ОГ и 7 чел. (14,0%) ГС; эпизодам криминального установочного поведения (42 чел. (70,0 %) и 27 чел. (54,0%)), негативизма в виде сопротивления режимным требованиям (36 чел.

(60,0%) и 24 чел. (48,0%) соотв.). Не выявлено статистически значимых различий по эпизодам вербальной агрессии; негативизма в виде отказа от приема лекарств, а также эпизодам физической агрессии.

При уточнении характера общественно-опасных действий и сроков пребывания в стационаре установлено, что наиболее часто обследуемые обеих групп сравнения совершали правонарушения, направленные против жизни и здоровья потерпевших — 29 чел. (48,3%) ОГ и 27 чел. (54,0%) ГС. Количество больных со сроками пребывания от 1 до 5 лет в обеих группах были фактически одинаковы — 39 чел.

(65,0%) ОГ и 36 чел. (72,0%) ГС. Число больных со сроком пребывания на стационарном лечении свыше 5 лет было различным — 19 чел.

(31,7%) ОГ и 12 чел. (24,0%) ГС, при 0,05. Кроме того, обследу еp мые ОГ отличались от обследуемых ГС более частым совершением преступлений, связанных с нарушением половой неприкосновенности — 5 чел. (8,3%) и 2 чел. (4,0%), при 0,01.

p Не выявлено статистически значимых различий среди обследуемых ОГ и ГС по случаям правонарушений, направленных против собственности, правонарушениям смешанного характера, включающих в себя элементы вышеуказанных, а также периоду пребывания в стационаре менее 1 года.

При оценке способов осуществления несуицидальной аутоагрессии и локализации повреждений, с учетом рекомендации МКБ-10 (раздел «преднамеренные самоповреждения» (X60-X84)), были выделены следующие способы осуществления НААД: нанесение колото-резаных ран, самоотравление, самоповешение, самоповреждение путем спрыгивания с высоты, также отказ от приема пищи, проглатывание инородных тел и, даже, попытка самосожжения. Установлено, что среди способов осуществления НААД наиболее часто наблюдалось нанесение колото-резаных ран — 78 чел. (61,9%). Реже встречалось проглатывание инородных тел — 36 чел. (28,5%). При этом наиболее часто локализация самоповреждений приходились на область верхнего плечевого пояса (плеча, предплечья и кистей рук) — 76 случ. (60,2%) и желудочно-кишечного тракта (область желудка) — 38 случ. (30,1%). Это, повидимому, объясняется принципом «наибольшей доступности», т. е.



простотой и легкостью в реализации акта аутоагрессии при осуществлении строгого надзора за данной категорией больных.

Динамика психопатологических картин у большинства больных — ОГ (41 чел. (68,3%)) и ГС (50 чел. (100%)) выражалась в колебаниях в течение 6 месяцев симптоматики от минимальной до легкой степени выраженности по шкале негативных синдромов PANSS: уплощения аффекта, эмоциональной отстраненности, недостаточного раппорта, пассивно-апатического социального ухода, трудности в абстрактном мышлении, стереотипности мышления, а также двигательной заторможенности. Степень выраженности других синдромов, необходимых для постановки диагноза ремиссии (бреда, концептуальной дезорганизации мышления, галлюцинаторного поведения, манерности и позирования, а также мыслей с необычным содержанием) не превышала 1–3-й уровень шкалы. Таким образом, данные шкалы PANSS подтверждали обоснованность клинической верификации данного состояния как периода полной медикаментозной ремиссии с признаками формирующегося дефекта по астеническому, апато-абулическому или псевдоорганическому типу (используя классификацию Д.Е. Мелехова, 1963).

У 19 больных ОГ течение заболевания характеризовалось колебанием в течение 6 месяцев от легкой до умеренной степени выраженности по шкале PANSS некоторых из числа учитываемых психопатологических переживаний: бредового синдрома, синдрома концептуальной дезорганизации мышления; синдрома, отражающего недостаток спонтанности и плавности беседы и присутствие мыслей с необычным содержанием. Степень выраженности отдельных синдромов (возбуждение, подозрительность, враждебность, скрытность или замкнутость, стереотипность мышления, тревога, напряжение, трудности в концентрации внимания, снижение рассудительности и осознания болезни, недостаточный контроль импульсивности, активный социальный уход), соответствовала 4-му уровню по шкале PANSS на протяжении всего исследования. Таким образом, оценка синдромального и временного критерия по шкале PANSS позволила характеризовать такое состояние как неполную медикаментозную ремиссии, что совпадало с данными клинического наблюдения.

При этом у больных ОГ, в случае невозможности реализации привычных форм поведения (в силу ограничений по режиму содержания), наблюдалась декомпенсация адаптационно-приспособительных возможностей, сопровождавшееся нарастанием протестных настроений, приводящее к осуществлению НААД. Причем у 21 чел. (35,0%) ОГ отмечалась тенденция к накоплению протестных переживаний, длительное время выражавшихся только на вербальном уровне. Сами НААД носили отставленный во времени от неспецифических психотравмирующих ситуаций — характер, осуществлялись однократно, импульсивно, по принципу «последней капли», и сопровождались быстрым формированием критического отношения к своему поступку.

Этот вариант несуицидального аутоагрессивного поведения мы обозначили, как «кумулятивный».

У другой части больных (17 чел. (28,3%)) также отмечалось нарастание протестных переживаний, формирующих «планируемый» вариант несуицидального аутоагрессивного поведения. В этом случае протестные реакции отличались выраженной ситуационной направленностью: на отказ в смене терапии, переводе на другое отделение, лишение запрещенных режимными требованиями предметов и т. д. НААД характеризовались тщательным планированием и склонностью к их повторному осуществлению, несмотря на активную медикаментозную терапию. Критического осмысления своего поведения в этом случае не происходило.

Наконец, у 22 (36,7%) больных протестные реакции формировались в условиях воздействия различного рода факторов (личностного, бытового, климатического, метеорологического и т. д.). Наблюдаемые при этом самоповреждения выполнялись по принципу аффективной разрядки, в рамках «пароксизмального» варианта несуицидального аутоагрессивного поведения. Характеристикой самоповреждений служило отсутствие подготовительного периода, их однократный характер, развитие астенической слабости в последующий за самоповреждением период времени и критическое отношение к своему поступку.

Результаты оценки достигнутой медикаментозной ремиссии по степени ее устойчивости и клиническим характеристикам формирующегося дефекта, а также вышеупомянутым вариантам несуицидального аутоагрессивного поведения позволили выделить три клинических варианта психопатологических состояний, сопровождающиеся НААД.

В подгруппу больных, у которых в психопатологическом состоянии преобладал идеаторный компонент, вошли 19 больных, средний возраст которых составил 19–25 лет. Наследственность психопатологически отягощена не была. Воспитание протекало в неполных семьях, в условиях гипоопеки. Преморбидную структуру личности определяли астенические и шизоидные черты. Дебют заболевания приходился на возраст 12–18 лет. Появлению психотической симптоматики предшествовало нарастание тревоги, бессонницы, колебаний настроения. Психотический период определялся проявлениями галлюцинаторно-бредового синдрома. Характер совершенных правонарушений больными данной подгруппы был направлен против жизни и здоровья потерпевших. Сроки пребывания обследуемых на стационарном принудительном лечении приходились на периоды до 1 года и от 1 до 5 лет. Реализация НААД у большинства больных происходила преимущественно в рамках кумулятивного (17 чел. (89,5%)), реже пароксизмального варианта несуицидального аутоагрессивного поведения (2 чел. (10,5%)). В качестве способа осуществления НААД выбиралось нанесение колото-резаных ран с локализацией повреждений в области плеча, предплечья, кисти рук. Реже отмечалось проглатывание инородных тел с повреждением желудка.

Характер и степень выраженности процессуальных психопатологических переживаний (1 – 3-й уровень по шкале PANSS) в течение не менее шести месяцев соответствовал критерию полной медикаментозной ремиссии с признаками формирующегося дефекта по астеническому и апато-абулическому типу. При этом происходило статистически значимое (p 0,01) уменьшение аутоагрессивной активности (1,1 случая аутоа грессии на одного исследованного в ретроспективный период против 0,4 cлучая аутоагрессии в проспективный период).

Вторую подгруппу (19 человек) составили больные, психопатологическое состояние которых в значительной степени было связано с истероформными проявлениями. Возраст обследуемых пришелся на период до 18 лет и 19–25 лет. Наследственность была психопатологически отягощена. При этом у большинства обследуемых встречались указания на суицидальные действия ближайших родственников. Воспитание проходило в детских домах-интернатах в условиях гипоопеки.

Пациенты часто подвергались насилию. Преморбидную структуру личности определяли эмоционально-неустойчивые и истероидные черты. Дебют заболевания приходился на возраст моложе 18 лет. Появлению психотической симптоматики предшествовало усиление психопатоподобного рисунка поведения, включая нарастание негативизма и агрессии в отношении окружающих. В психотическом периоде преобладал галлюцинаторно-бредовой синдром в сочетание с гебоидными проявлениями. В структуре совершенных правонарушений в равной степени присутствовали действия, направленные против жизни и здоровья, а также против собственности и половой неприкосновенности потерпевших. Сроки пребывания обследуемых на стационарном принудительном лечении составляли свыше 5 лет. Реализации НААД наиболее часто проходила в рамках планируемого варианта несуицидального аутоагрессивного поведения (17 чел. (89,4%)). Значительно реже встречался кумулятивный и пароксизмальный варианты несуицидального аутоагрессивного поведения (по 1 чел. (5,3%) соотв.). Причем, нанесение НААД предшествовало появлению психотической симптоматики у этих больных. Степень выраженности ведущих процессуальных психопатологических проявлений (1–4-й уровень по шкале PANSS) в течение не менее шести месяцев указывала на неполный характер ремиссии, что проявлялось эпизодическим усилением отрывочных идей отношения. В этом случае отмечалось сохранение высокого уровня аутоагрессивной активности в ходе всего исследования этих пациентов (1,6 случая аутоагрессии на человека в ретроспективный и проспективный периоды соответственно).

Наконец, подгруппа больных с преобладанием аффективного компонента в структуре психопатологических проявлений (22 чел.) была представлена обследуемыми, средний возраст которых приходился на возрастные группы 26–35, 36–45 и старше 46 лет. Наследственность была психопатологически отягощена. Воспитание чаще всего протекало в неполных семьях, а также в школах и домах-интернатах, в условиях гипоопеки. Это находило свое отражение в совершение ими правонарушений, бродяжничестве, употребление психоактивных веществ. В структуре преморбида доминировали эмоциональнонеустойчивые и истероидные черты. Инициальный период процессуального заболевания приходился на возраст 19–25 лет и старше, и сопровождался стертыми аффективными фазами, нередко в сочетание с массивным употреблением психоактивных веществ. Психотический период определялся проявлениями аффективно-бредового синдрома.

Характер совершенных такими лицами правонарушений был направлен против жизни и здоровья, а также против собственности потерпевших. Большинство обследуемых находились на стационарном принудительном лечение сроком от 1 до 5 лет. Реализация НААД чаще осуществлялась в рамках пароксизмального варианта несуицидального аутоагрессивного поведения (19 чел. (86,7%)). Реже встречался кумулятивный вариант несуицидального аутоагрессивного поведения (3 чел. (13,3%)). Среди способов реализации аутоагрессии выбиралось нанесение колото-резаных ран с локализацией повреждений в области плеча, предплечья, кисти рук. Характер и степень выраженности ведущих психопатологических проявлений (1–3-й уровень по шкале PANSS) собственно процессуального заболевания позволяет верифицировать такое состояние как полную медикаментозную ремиссию с проявлениями формирующегося дефекта преимущественно по псевдоорганическому типу. Это сопровождалось статистически значимым (p 0,01) уменьшением аутоагрессивной активности (1,4 случая аутоагрессии в ретроспективный период против 0,4 случая аутоагрессии в проспективный период).

Результаты экспериментально-психологического исследования В ходе исследования уровня агрессивных побуждений посредством Hand-теста установлено, что у обследуемых обеих групп больных чаще встречались агрессивные аттитюды по сравнению с аттитюдами, отражающими социальное сотрудничество. Это проявлялось в более высоком уровне (Аг 2) агрессивных побуждений, опр еделяемого у больных ОГ 54 чел. (90,0%) и 36 чел. (72,0 %) соотв.

Таким образом, лица с НААД в большей степени предрасположены к реализации агрессивного поведения, в том числе за счет возможного совершения повторных правонарушений. Это, в свою очередь, может служить основанием рассматривать НААД в качестве индикатора социальной опасности данной группы больных.

Исследование структуры мотивации проводилось с помощью теста Сонди, посредством которого определялись ведущие потребности (факторы) и составлялся профиль переднего плана, содержащий полные и нулевые реакции выбора (как положительной, так отрицательной направленности). Выделение ведущих потребностей происходило в рамках индивидуально-личностного подхода, предложенного Л.Н. Собчик (2007) и позволяющего уточнить сопутствующие им характерологические особенности обследуемых лиц. Установлено, что среди больных ОГ и ГС преобладали полные реакции выбора, как положительной, так и отрицательной направленности в сравнении с нулевыми реакциями выбора, что свидетельствует о высоком уровне нереализованных потребностей среди обследуемых лиц (табл. 1). Среди полных позитивных реакций выбора наиболее часто встречались потребности, отражающие садистические (фактор «s+») и кататонные (фактор «k+») тенденции, что сближало больных ОГ и ГС. Преобладание указанных тенденций сочеталось со следующими характерологическими особенностями: склонностью к агрессии, насилию, садистическим реакциям (фактор «s+»), а также эмоциональной холодностью эгоцентризмом, обидчивостью, формальностью и избирательностью в общении (фактор «k+»). Вместе с тем, среди больных ОГ, по сравнению с больными ГС, достоверно чаще (p 0,01) встречались полные позитивные реакции выбора истерического фактора («hy+»). В качестве характерологических особенностей этих больных выступали эмоциональная неустойчивость, демонстративность и театральность проявлений.

При оценке полных негативных реакций выбора оказалось, что у больных ОГ, по сравнению с больными ГС, достоверно чаще (p 0,01) отмечались потребности, отражающие эпилептоидные (фактор «e-») и паранойяльные (фактор «p-») тенденции. С позиции индивидуальноличностного подхода это дополнялось представлениями о склонности к накоплению отрицательных эмоций с последующей эмоциональной разрядкой на фоне повышенной подозрительности и стремлении приписывать окружающим собственную враждебность, как ведущих характерологических особенностях данной группы лиц.

Рассмотрение результатов нулевых позитивных реакций выбора выявило статистически значимые различия в выборе факторов, отражающих сексуальную недифференцированность (фактор «h+») и кататонные (фактор «k+») тенденции. Установлено, что фактор сексуальной недифференцированности и кататонный фактор, достоверно чаще (p 0,05) встречались у больных с НААД. Наконец, низкий удельный вес выбора депрессивно-меланхолического («d») и маниакального («m») факторов как в рамках позитивного («+»), так и в рамках негативного («-») выборов указывал на кратковременные и неглубокие колебания эмоционального состояния, сопровождающие удовлетворение потребностей обследуемых в обеих группах сравнения.

Таблица 1 Результаты исследования структуры мотивации по группам сравнения

–  –  –

Примечание. ОГ — основная группа, ГС — группа сравнения. Факторы, отражающие следующие тенденции: «h» — сексуальную недифференцированность, «s» — садистические, «e» — эпилептоидные, «hy» — истерические, «k» — кататонные, «p» — паранойяльные, «d» — депрессивно-меланхолические, «m» — маниакальные. Достоверные различия между пациентами в основной и контрольной группах на уровне: * при p 0,05, ** при p 0,01.

Оценка ведущих потребностей и сопутствующих им характерологических особенностей во взаимосвязи с тремя клиническими вариантами психопатологических состояний, сопровождающихся НААД, позволило получить следующие результаты.

У части больных, психопатологическое состояние которых было связано преимущественно с идеаторным компонентом, в структуре мотивации, чаще встречались кататонные («k+»), паранойяльные («p-») и, в меньшей степени, истерические («hy+») тенденции. Они сочетались с присутствием в структуре личности обследуемых эгоистической сосредоточенности на характере внутренних переживаний, формальности и избирательности в общении, скрытности, обидчивости, подозрительности и, в то же время, избирательной демонстративности поведения.

Больные, отличавшиеся преобладанием истероформных проявлений, определявших психопатологическое состояние, характеризовались преобладанием истерических («hy+») тенденций; реже встречались садистические («s+»), паранойяльные («p–») и кататонные («k+») тенденции. Сопутствующим фоном служила демонстративность проявлений, стремление произвести впечатление на окружающих, эмоциональная неустойчивость в сочетании с агрессивностью, импульсивностью и подозрительностью, формировавших характерологические особенности личности обследуемых.

Наконец, структуру мотивации больных, психопатологическое состояние которых было в значительной степени связано с аффективным компонентом, определяли паранойяльные («p-») и эпилептоидные («e-»), реже истерические («hy+»), садистические («s+») и кататонные («k+») тенденции. В этом случае, в структуре личности на первый план выходила повышенная подозрительность, демонстративность, возбудимость, нетерпимость к мнению окружающих на фоне завышенной самооценки, а также склонность к накоплению отрицательных эмоций с последующей аффективной разрядкой.

Таким образом, наличие истерических, паранойяльных и эпилептоидных тенденций в структуре мотивации обследуемых в сочетании с высоким уровнем агрессивных побуждений формируют предпосылки к реализации НААД у больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении.

ВЫВОДЫ

Генетические и социально-средовые факторы являются неспецифическими предикторами несуицидальных аутоагрессивных действий. Специфичным при этом является фактор наличия суицидального поведения у ближайших родственников пациентов с несуицидальной аутоагрессией.

Значимыми в структуре мотивации больных параноидной шизофренией являются паранойяльные, эпилептоидные и истерические тенденции в сочетании с высоким уровнем агрессивных побуждений.

Реализация несуицидальных самоповреждений происходит в соответствии с тремя вариантами несуицидального аутоагрессивного поведения (кумулятивным, «планируемым», пароксизмальным).

Несуицидальные самоповреждения, как форма психопатоподобных реакций, являются значимыми клиническими факторами в структуре психопатологических состояний с преобладанием идеаторного, аффективного и истероформного компонента.

Нарастание эмоционально-волевых нарушений в рамках формирования дефекта у больных параноидной формой шизофрении уменьшает риск нанесения несуицидальных самоповреждений. Повышение аутоагрессивной активности несуицидальной направленности, наряду с другими клиническими признаками, служит маркером обострения течения процессуального заболевания в период неполной ремиссии у больных параноидной формой шизофрении.

Практические рекомендации В диагностической работе с больными параноидной шизофренией, находящимися на принудительном лечении и имеющими высокий риск осуществления НААД, необходимо использовать комплексный подход: проводить тщательное исследование клинико-катамнестических данных в сочетании с активным привлечением клинико-психологических методик, позволяющих уточнить уровень агрессивных побуждений и особенности мотивационной сферы, во взаимосвязи с сопутствующими им характерологическими особенностями индивидуума.

Учет в практической работе эмоционально-волевых нарушений у 2.

больных с НААД, делает целесообразным более активное применения психотерапевтических методик в сочетании с традиционными схемами использования психофармакологических средств.

Важной профилактической мерой, препятствующей реализации 3.

НААД, может служить усиление наблюдения за больными c высоким риском нанесения НААД и изменение условий их пребывания в стационаре. К подобным мерам следует отнести более активное внедрение систем видеонаблюдения за больными, уточнение перечня доступных остро-режущих предметов, а также регулярное проведение тренингов и семинаров для сотрудников стационара, посвященной особенностям аутоагрессивного поведения среди лиц, находящихся на принудительном лечении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Научные статьи в журналах по перечню ВАК Кравченко И.В. Несуицидальная аутоагрессия как индикатор социальной опасности больных параноидной шизофрении, находящихся на принудительном лечении / И.В. Кравченко // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. — 2009. — № 2 (31). — C. 195–96.

Кравченко И.В. Клиническая характеристика больных параноидной 2.

шизофренией с несуицидальным аутоагрессивным поведением, находящихся на длительном стационарном лечении / И.В. Кравченко, О.Ф. Ерышев // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2010 — № 2 — С. 59–62.

Кравченко И.В. К проблеме дефиниции феномена аутоагрес-сивного 3.

поведения у больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении / И.В. Кравченко // Профилактическая и клиническая медицина. — 2011. — № 2. — C. 10.

Другие научные публикации

Кравченко И.В. Способы причинения вреда собственному здоровью 4.

лицами, находящимися на принудительном лечении / И.В. Кравченко, В.Т. Севрюков // Состояние здоровья населения и факторы риска: Материалы научно-практической конференции, посвященной Санкт-Петербургской медицинской академии 100-летию им. И.И. Мечникова, апрель 2007 г. — СПб., 2007. — C. 94–95.

Кравченко И.В. Несуицидальная аутоагрессия у больных параноидной шизофренией с резидуально-органическими изменениями ц. н. с. / И.В. Кравченко, В.Т. Севрюков // Исследования и разработка по приоритетным направлениям в медицине: Сборник научных трудов СПб ГМА им. И.И. Мечникова / под ред. А.В. Шаброва, В.Г. Маймулова. — СПб., 2008. — C. 121–122.

Кравченко И.В. Влияние негативных проявлений при шизофрении на несуицидальную аутоагрессию у больных, находящихся на принудительном лечении / И.В. Кравченко, О.Ф. Ерышев // Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в СевероЗападном регионе Российской Федерации: Материалы научнопрактической конференции с международным участием, 13– 14 ноября 2008 г. — СПб., 2008. — C. 36.

Кравченко И.В. Роль несуицидальной аутоагрессии в структуре 7.

процессуального заболевания у лиц, находящихся на принудительном лечении / И.В. Кравченко, В.Т. Севрюков // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии:

Сборник научных трудов СПб ГМА им. И.И. Мечникова / под ред. А.В. Шаброва, В.Г. Маймулова. — СПб., 2009. — C. 3–4.

Кравченко И.В. Анализ эффективности комплексного подхода в 8.

лечении несуицидальной аутоагрессии у больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении / И.В. Кравченко // Саногенетические механизмы при психогенных и эндогенных расстройствах: Материалы ежегодного научно-практического симпозиума, 2 апреля 2009 г. — СПб., 2009. — C. 21.

Кравченко И.В. Современная роль психотерапии в структуре лечения несуицидальной аутоагрессии у больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении // Современные методы психотерапии: Материалы ежегодного научно-практического симпозиума, 1 апреля 2010 г. — СПб., 2010. — C. 48–50.

10. Кравченко И.В. Влияние характера общественно-опасного деяния на сроки стационарного принудительного лечения больных параноидной шизофренией с несуицидальными аутоагрессивными проявлениями / В.Т. Севрюков, И.В. Кравченко // Актуальные проблемы в медицине и биологии: Материалы научнопрактической конференции, 27 – 30 апреля 2010 г. — СПб., 2009. — C. 302.

11. Кравченко И.В. Влияние экзогенных факторов на характер несуицидальной аутоагрессии у больных шизофренией параноидной, находящихся на принудительном лечении / И.В. Кравченко // Нейроинфекции в практике клинициста. Проблемы диагностики и лечения: Материалы научно-практической конференция с международным участием, 31 марта – 1 апреля 2011 г. — Харьков, 2011 г. — C. 123.

Список использованных сокращений НААД — Несуицидальные аутоагрессивные действия ОГ Основная группа ГС — Группа сравнения МКБ-10 Международная классификация болезней десятого пересмотра PANSS — Шкала позитивных и негативных синдромов Подписано в печать 12.05.2011. Формат 60 х 84/16.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В. М. Бехтерева Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1.

Заказ № 294/11. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В. М. Бехтерева.

192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д. 3, тел. 365-20-80



Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОУ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИКСОДОВЫЕ К Л Е Щ Е В Ы Е ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА Иркутск 2007 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ MINISTRY OF PUBLIC HEALTH AND SOCIAL DEVELOPMENT OF RUSSIAN FEDERATION IRKUTSK STAT MEDICAL UNIVERSITI I.V. MALOV V.A. BORISOV A.K. TARBEEV K. A. AITOV АНГЛИЙСКОЕ НАЗВАНИЕ...»

«Методы стабилизации миопии с позиции медицины, основанной на доказательствах. Вурдафт А.Е., врач-офтальмолог Актуально?Миопия в России: 1,63 млн человек – близорукие (1999 г.) 143 млн человек – население России (2013 г.) 2,3% от глазных заболеваний – дегенеративная миопия 19% в структуре инвалидности среди взрослых дегенеративная миопия (третья по распространённости причина после глаукомы и травм) Аветистов С.Э., и соавт., «Офтальмология. Национальное руководство.», 2008 Актуально? Миопия в...»

«СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПУБЛИЧНОЙ ЗАЩИТЫ в диссертационном совете Д 001.036.01 на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» диссертации Соломоновой Анастасии Михайловны на тему «Комплексная лучевая диагностика и оценка эффективности лечения гиперпластических процессов молочной железы» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13 – лучевая диагностика и лучевая терапия (медицинские науки)...»

«Краткие результаты проведенного в 2014 году анализа рынка услуг розничной торговли лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения и сопутствующими товарами по итогам 2012гг. в географических границах муниципальных районов и городских округов По данным участвующих в анализе территориальных органов ФАС России, в 2013 году на территории Российской Федерации1 насчитывалось 10107 хозяйствующих субъектов, владеющих 48474 аптечными организациями, что больше, чем в 2008 году на 1831 (на...»

«Дайджест Рынка медицинских изделий Июль 2015 www.md-pro.ru © MDpro Оглавление Ключевые события в мире Ключевые события в России Основные показатели рынка в июне 2015 года www.md-pro.ru © MD-pro Ключевые события в мире M&A Hill-Rom покупает Welch Allyn за $2,05 млрд Американская компания Hill-Rom, мировой лидер по производству реанимационных и госпитальных кроватей, объявила о приобретении американской компании Welch Allyn, работающей на рынке диагностического оборудования. Сумма сделки – $2,05...»

«Зав.кафедрой эпидемиологии Нижегородской государственной медицинской академии, член-корреспондент РАН профессор В.В.Шкарин 21 ноября 2014 года, Москва Эколого-эпидемиологическая Социально-экологическая классификация инфекционных концепция эпидпроцесса и паразитарных болезней М М Теоретические воззрения на Учение о предпосылках и эпидемиологию инфекционных предвестниках осложнения М и неинфекционных болезней М эпидситуации Риски в Глобализация эпидемиологии эпидпроцесса М М Эпидемиологический...»

«ТРИДЦАТЬ ВОСЬМОЙ ВСЕРОССИЙСКИЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ФОРУМ ARFpoint.ru ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ УЛАН-УДЭ 12-13 ноября УЧАСТИЕ В ФОРУМЕ БЕСПЛАТНОЕ! ARFpoint.ru 1 ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ Кожевников Валерий Вениаминович д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, Министр здравоохранения Республики Бурятия (Улан-Удэ) Занданов Александр Октябрьевич к.м.н., Заслуженный врач РФ, Первый заместитель министра здравоохранения Республики Бурятия Председатель...»

«Требования к рукописям, направляемым в журнал (составлены с учетом требований Высшей аттестационной комиссии РФ и «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы», разработанных Международным комитетом редакторов медицинских журналов) 1. ОБЩИЕ ПРАВИЛА Статья должна соответствовать Положению о принципах редакционной этики научно-практических журналов Издательства «Медицина» http://medlit.ru/static/pages/files/00%20General/140227_edit_ethics_ru.pdf Статья должна иметь визу...»

«14-15 марта состоялся VII Всероссийский образовательный форум «Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии». На этот раз он проходил в Казани. Местом проведения была выбрана суперсовременная гостиница «Гранд Отель Казань», позволившая провести мероприятие на высочайшем уровне. Гранд Отель Казань. Традиционно Форум проводился под эгидой ФАР при поддержке Министерства здравоохранения республики Татарстан и Казанского государственного медицинского университета. В...»

«ПУБЛИЧНЫЙ ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДС № 182 «ЗОЛОТОЙ КЛЮЧИК» АНО ДО «ПЛАНЕТА ДЕТСТВА «ЛАДА» ЗА 2012-2013 УЧЕБНЫЙ ГОД (извлечения) Смолякова Елена Владимировна Общая характеристика детского сада Дошкольное образовательное учреждение детский сад №182 «Золотой ключик» является структурным подразделением Автономной Некоммерческой организации «Планета детства «Лада», функционирует с 4 июня 1984 года. Детский сад расположен в 12 квартале Автозаводского района по адресу: Тольятти ул. Автостроителей, д.76...»

«УТВЕРЖДАЮ Проректор по научной и Инновационной деятельности ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава России, доктор медицинских наук / Е.В.Щетинин «_»2015 г. ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации о научнопрактической значимости диссертации Порох Людмилы Ивановны на тему...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А.ВАГНЕРА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А.Вагнера Минздрава России) ИНН 5902290120/КПП 590201001 ОГРН 1025900528873 ОКПО 01963404 ОКАТО 57401000000 614990 г.Пермь, ул. Петропавловская, 26 тел. (342) 217-10-31, факс (342) 217-10-30 телефон для справок: (342) 212-04-04 E-mail: rector@...»

«1 УДК 802.0 ББК 81.2Англ-923.2 В.А. Головин ЗАРУБЕЖНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ САЙТЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ V.A. Golovin FOREIGN MEDICAL SITES FOR PATIENTS ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития Настоящая статья представляет собой краткий анализ структурных и лингвопрагматических особенностей основных видом и форм образования пациентов таких, как пособия и учебники для пациентов, книги по диетологии, популярные журналы, аудио и видео пособия, ассоциации больных, группы поддержки, библиотеки для пациентов и др....»

«Российский Государственный Медицинский Университет Кемеровская Государственная Медицинская Академия Ассоциация “Квантовая медицина” ЗАО “МИЛТА ПКП ГИТ” Вавилова В.П., Гаращенко Т.И., Перевощикова Н.К., Богомильский М.Р., Грабовщинер А.Я. КВАНТОВАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ АДЕНОИДИТОМ Москва 2009 Квантовая терапия в комплексном лечении часто болеющих детей с хроническим аденоидитом. /Вавилова В.П., Гаращенко Т.И., Перевощикова Н.К., Богомильский М.Р.,...»

«ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д НА БАЗЕ 208.021.01 федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр коло проктологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации ПО ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК аттестационное дело N решение диссертационного совета от мая г. № о присуждении Калашниковой Ирине Анатолиевне, гражданке Российской Федерации, учёной степени кандидата медицинских наук. Диссертация «Научное обоснование...»





Загрузка...


 
2016 www.os.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Научные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.