WWW.OS.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Научные публикации
 

«ЭНДОВАЗАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫХ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ В ПРЕДОТВРАЩЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ ПОСТТРОМ ...»

На правах рукописи

Хабазова Карина Робертовна

ЭНДОВАЗАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫХ

ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ В ПРЕДОТВРАЩЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ

ЯЗВ ПРИ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва-2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, Золотухин Игорь Анатольевич профессор

Официальные оппоненты:

Чернооков Александр Иванович Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России Стойко Юрий Михайлович Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии с курсами травматологии, ортопедии и хирургической эндокринологии Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России



Ведущая организация: Государственное Бюджетное Учреждение «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «9» февраля 2015 года в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени

Н.И.Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу:

117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_____» _____ 20____ года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, Цициашвили Михаил Шалвович профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПВ – перфорантная вена УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование ХВН – хроническая венозная недостаточность ХЗВ – хроническое заболевание вен VCSS – Venous Clinical Severity Score ПТБ – постромботическая болезнь ЭВЛО – эндовазальная лазерная облитерация ВТЭО – венозные тромбо-эмболические осложнения

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Посттромботическая болезнь нижних конечностей возникает вследствие хронических нарушений оттока крови у пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен. Частота ПТБ во взрослой популяции, к сожалению, неизвестна, поскольку эпидемиологических исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось.

Среди пациентов, обращающихся на специализированный прием к флебологу или сосудистому хирургу, доля больных с ПТБ не превышает 8% [Савельев В.С., 2012].

Оценочные суждения по косвенным данным позволяют предполагать, что частота ПТБ в целом вряд ли превышает 2%. Несмотря на относительную немногочисленность этой когорты больных, они представляют собой очень сложную проблему для специалистов. Посттромботические изменения в венозном русле необратимы, хроническая венозная недостаточность развивается у большинства пациентов, болезнь, как правило, неуклонно и довольно быстро прогрессирует, приводя к развитию наиболее тяжелых вариантов трофических расстройств, в то время как бесспорно эффективных методов лечения ПТБ, по прежнему, не существует.

В течение нескольких десятков лет, начиная с классической работы Линтона, для коррекции нарушений гемодинамики у больных с ПТБ было предложено несколько десятков хирургических методик, которые преследовали своей целью воссоздание разрушенных клапанов в глубоких венах и формирование шунтов в обход окклюзированных глубоких вен [Ajay K.2012; Kistner R.L.1968; Perrin M.1999; Puggioni A.2007; Taheri S.A.1982]. Эти технически сложные вмешательства не закрепились во флебологическом арсенале, поскольку они не имели убедительных обоснований и не было представлено доказательств их эффективности [Perrin M.1999;Puggioni A.2007;Taheri S.A.,1982]. Гораздо более активно использовались и по прежнему используются вмешательства на подкожных, а в особенности на перфорантных венах [Савельев В.С.,1981;Fegan W.G.1969; Hauer G.1985; Hissink R.J.2010]. Теоретической основой для диссекции несостоятельных перфорантных вен голени служит их локализация в зоне развивающихся трофических нарушений, т.е. перфорантный рефлюкс признается причиной расстройств трофики, а его устранение должно приводить к улучшению клинического течения заболевания.

Начиная с работы Линтона на протяжении более, чем полувека доминировали способы открытой перевязки перфорантных вен из протяженных доступов на голени. С середины 80-х годов прошлого века открытое лигирование начало вытесняться эндоскопическим [Савельев В.С.1981;Fegan W.G.1969; Hauer G.1985;Hissink R.J.2010;Stuart W.P.,1999] и к концу XX века метод Линтона, а также его модификации, оказались исключены из клинической практики в силу их травматичности и высокой частоты тяжелых некротических осложнений.





Аналогичная судьба постигла и эндоскопическую диссекцию, которая снизив частоту осложнений у больных с ПТБ, не сумела продемонстрировать существенного положительного влияния на ключевые критерии эффективности хирургического вмешательства – ускорение заживления и снижение частоты рецидива трофических язв [Кириенко А.И.2007;Суковатых Б.С.2007;Gloviczki P.,1999;Gloviczki P.1999].

К началу нового века с отказом от диссекции перфорантов взоры флебологов обратились к появившимся в рутинной практике методам термической облитерации – радиочастотной и лазерной. Они были созданы для ликвидации магистральных подкожных вен [Navarro L.2001], но довольно быстро предметом исследований стали и их возможности в отношении ликвидации перфоратного сброса. Привлекательным обстоятельством служит то, что для доступа к несостоятельной перфорантной вене нет необходимости выполнять разрез кожи, поскольку для этого достаточно только чрезкожно пунктировать вену. Для больных с ПТБ классов С4-С6 это имеет особое значение, поскольку даже небольшие доступы для эндоскопической диссекции перфорантых вен вне зоны трофических расстройств нередко осложняются нагноениями. Способ, предполагающий пункционное «выключение» перфорантных вен, т.е. вообще без разреза кожных покровов, кажется словно рожденным для этой категории больных.

Между тем, за более, чем 15 лет активного применения методов термооблитерации, количество работ по их. Большинство исследователей согласны во мнении о том, что при варикозной болезни несостоятельность перфорантных вен голени медиальной группы, как правило, является следствием рефлюкса крови по притокам и стволам магистральных подкожных вен [Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен 2009, Nicolaides A.N.2008;Proebstle T.M.2007;van Rij A.M.2005], но в том, что касается ПТБ, сомнений в патогенетическом значении некомпетентных перфорантов ни у кого не возникает [Веденский А.Н.1986; O’Donnell T.F.2011].

В тех немногочисленных работах, где обсуждаются режимы термического воздействия и их эффективность в ближайшем и отдаленном периодах, облитерацию перфорантных вен проводили с помощью лазера [Dumantepe M.2012;Hissink R.J.2010;Proebstle T.M.2007;Rasmussen L.H.2011]. Меньший интерес к радиочастотной облитерации связан с необходимостью использования специального катетера-стилета для перфорантов, что повышает стоимость манипуляции. Лазерную же облитерацию можно проводить используя те же расходные материалы, что и при воздействии на магистральные вены.

Техника и режимы воздействия на перфоранты не вызывают особых вопросов. Что касается эффективности вмешательства, то она, на первый взгляд, кажется высокой – частота стойкой окклюзии перфорантных вен достигает 80-90% при сроке наблюдения до года [Dumantepe M.2011]. Но, во всех этих исследованиях не сообщается о доле больных с ПТБ в когортах, и лишь одно из исследований было проведено у пациентов с трофическими расстройствами. Очевидно, что, учитывая абсолютное меньшинство пациентов с ПТБ среди всех венозных больных, полученные цифры можно с уверенностью экстраполировать только на пациентов с варикозной болезнью.

Т.о., можно констатировать, что на сегодняшний день неизученными остаются следующие вопросы:

- какова техническая эффективность лазерной облитерации облитерации перфорантных вен в ближайшем послеоперационном периоде у больных с зажившими трофическими язвами при ПТБ;

- каков спектр и частота осложнений лазерной облитерации перфорантных вен голени при ПТБ с тяжелыми трофическими расстройствами;

- приводит ли выполнение лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени к улучшению клинических результатов лечения в группе больных с классом С5 при ПТБ.

Цель исследования: выявление частоты ВТЭО у пациентов, перенесших комбинированную флебэктомию по поводу варикозной болезни и оптимизацию их профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности проведения эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени у пациентов с ПТБ в условиях выраженных трофических расстройств

2. Выявить возможные опасности и осложнения, связанные с проведением этого вмешательства

3. Определить так называемую техническую эффективность эндовазальной лазерной облитерации, т.е. установить частоту достижения окклюзии этих сосудов в ближайшем периоде после вмешательства.

4. Определить частоту реканализации успешно облитерированных перфорантных вен в течение 1 года.

5. Изучить частоту рецидивов трофических язв после эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен, сравнив ее с частотой рецидива в контрольной группе, подвергшейся только консервативному лечению.

Научная новизна:

Изучены технические особенности эндовазальной лазерной облитерации в условиях выраженных склеротических изменений подкожных тканей у больных с ПТБ. Установлены особенности течения послеоперационного периода у этой категории пациентов, доказана безопасность методики и отсутствие осложнений.

Впервые установлена частота достижения облитерации несостоятельных перфорантов голени при ПТБ с выраженными трофическими нарушениями. В большинстве случаев сразу после вмещательства удается добиться окклюзии просвета перфорантной вены. На протяжении года после операции происходит реканализация просвета большинства облитерированных перфорантных вен вне зависимости от их диаметра.

Впервые в российской и международной практике изучена частота рецидивов трофических язв в сравнительном исследовании двух групп пациентов – перенесших лазерную облитерацию перфорантных вен голени в ближайшее время после заживления язвы и подвергшихся только консервативному лечению.

Установлено, что частота рецидивов в обеих группах не отличается, что служит аргументом, свидетельствующим об отсутствии необходимости и целесообразности эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен голени при посттромботической болезни класса С5.

Практическая значимость работы:

Определено, что у пациентов с ПТБ в случае выраженных трофических расстройств и заживших трофических язв эндовазальная облитерация несостоятельных перфорантных вен может быть выполнена без значительных технических трудностей, не сопровождаясь интраоперационными осложнениями.

Это, а также отсутствие послеоперационных осложнений подтверждает безопасность эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен при посттромботической болезни.

Достижение успешной окклюзии перфорантных вен при посттромботической болезни в условиях выраженных трофических расстройств затруднено при использовании стандартных режимов вмешательства. Хорошие ближайшие результаты нивелируются реканализацией просвета большинства перфорантов уже через год после вмешательства.

Показано, частота рецидива трофических язв голени у пациентов, перенесших эндовазальную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен высока и, в целом, соответствует данным, опубликованным ранее при изучении других хирургических способов прерывания перфорантного рефлюкса. Более того, частота рецидивов язв равна таковой у больных, которым проводили только консервативное лечение. Полученные данные ставят под сомнение целесообразность использования данного способа у пациентов с классом С5 при ПТБ, по крайне мере, в тех режимах дозирования энергии, которые предлагались до настоящего времени.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с посттромботической болезнью с классом С5 (зажившая трофическая язва) возможно выполнение эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени, вмешательство не сопровождается техническими трудностями вне зависимости от локализации и диаметра пораженного сосуда. Метод безопасен и не сопровождается послеоперационными осложнениями.

2. Частота достижения окклюзии перфорантных вен в ближайшем периоде после вмешательства достаточно высока, однако просвет большинства облитерированных сосудов в течение последующего года реканализуется.

3. Эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен у больных с ПТБ с зажившими трофически язвами не оказывает влияния на риск рецидива трофических язв в течение года после вмешательства. Частота рецидива язв не уменьшается и равна частоте рецидива у тех больных, которых лечили только консервативно.

Данных, подтверждающих эффективность данного вмешательства у обсуждаемой категории пациентов не получено, в связи с чем можно говорить о нецелесообразности его использования в клинической практике, по меньшей мере, в стандартных энергетических режимах.

Внедрение результатов исследования Оптимизированная тактика лечения больных с тяжелыми трофическими нарушениями на фоне посттромботической болезни нижних конечностей и внедрена в практику хирургических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на 10-ой научно-практической конференции Ассоциации флебологов России в г. Нижний Новгород, 29-31мая 2014 г., на 39-х ежегодных флебологических днях 7-8 ноября 2014г. в г. Градец Карлов (Чехия), а так же на объединнных конференциях кафедры факультетской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, и них 3 статьи - в ведущих рецензируемых ВАК научных журналах.

Объём и структура работы Диссертационная работа выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета (заведующий кафедрой – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.И. Кириенко) государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ректор – д.м.н, профессор А.Г.Камкин). Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 20 отечественных и 64 иностранных источников. Работа изложена на 91 страницах машинописного текста, иллюстрирована 1 таблицей, 1 схемой и 11 рисунками.

Статистические методы анализа данных Статистический анализ провели при помощи программы “Microsoft Office Exсel 2011” и общедоступных статистических онлайн-калькуляторов. Клинические характеристики пациентов представлены с помощью методов описательной статистики (абсолютные величины, доли в процентах, минимальные и максимальные значения, средние значения, медианы). Разницу долей при сравнении результатов лечения в группах оценивали с помощью критериев 2 при сравнении доле в подгруппах, t-теста при сравнении средних при условии нормального распределения данных. Различия признавали статистически значимыми при p0,05.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования В исследование включали пациентов с посттромботической болезнью нижних конечностей, обращавшихся в консультативно-диагностический центр ГКБ №1 по поводу открытой трофической язвы голени и прошедших успешный курс консервативного лечения, критерием которого стало полное заживление кожного дефекта. В ближайшее время (не позже 8 недель) после заживления трофической язвы пациентов вызывали на осмотр и предлагали принять участие в исследовании.

Критериями включения в исследование служили:

возраст от 18 до 75 лет;

зажившая трофическая язва (клинический класс С5);

наличие посттромботических изменений в глубоком венозном русле, подтвержденное с помощью ультразвукового ангиосканирования;

наличие несостоятельных перфорантных вен голени в зоне расположения трофической язвы, подтвержденное при ультразвуковом ангиосканировании в вертикальном положении пациента с помощью компрессионной пробы и теста с имитацией ходьбы.

Критериями исключения стали:

открытая трофическая язва любого размера;

срок более 8 нед. с момента заживления трофической язвы;

невозможность регулярного контакта с пациентом на протяжении периода наблюдения;

невозможность регулярного использования средств компрессионного лечения;

наличие тяжелой соматической патологии, исключающей возможность планового оперативного вмешательства;

отказ подписать информированное согласие на участие в исследовании.

Набор пациентов в исследование проводили с ноября 2011 г. по июль 2013г..

В консультативно-диагностическом центре успешное консервативное лечение по поводу открытой трофической язвы нижних конечностей прошли 98 пациентов с ПТБ. В ближайшие недели после заживления трофической язвы, больные были повторно вызваны для определения клинического класса заболевания по классификации СЕАР, величины показателя тяжести венозного заболевания при помощи шкалы VCSS (Venous Clinical Severity Score). Пациентам также выполняли ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с целью выявления несостоятельных перфорантных вен голени. По окончании осмотра и инструментального обследования не имевшим критериев исключения пациентам подробно рассказывали о сути и особенностях течениях их заболевания, причинах развития трофических осложнений. В случае согласия пациента, ему предлагали принять участие в исследовании с дачей письменного согласия. Пациентов, которые соглашались на выполнение эндовазального вмешательства, включали в основную группу, отказавшихся от операции – в контрольную.

Всего в исследование включили 63 пациента (см. схему1).

–  –  –

Среди 63 больных была 21 женщина и 42 мужчины в возрасте от 31 до 75 лет (средний – 51 год). Пациентов разделили на две группы: основную (n=31) с выполнением эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен в зоне зажившей трофической язвы; контрольную (n=32) с проведением только консервативных средств лечения.

Пациенты основной группы после включения в исследования были госпитализированы в стационар для дообследования (УЗАС, радиоизотопная флебография).

Критерии оценки. В качестве основного критерия оценки мы использовали частоту рецидива трофических язв на протяжении 12 месяцев после эндовазальной лазерной облитерации ПВ (для пациентов основной группы) или после включения в исследование (для больных контрольной группы). Дополнительным сравнительным критерием стала величина показателя по шкале VCSS.

Помимо этого в основной группе оценивали частоту интра- и послеоперационных осложнений, а также частоту успешной облитерации ПВ в ближайшем послеоперационном периоде и частоту реканализации ранее успешно облитерированных перфорантов.

Методы обследования Клиническое обследование Клиническое обследование включало в себя оценку жалоб пациента, сбор анамнеза, осмотр пациентов, который проводили в вертикальном положении больного в хорошо освещенном помещении. Осматривали нижние конечности, уделяя особое внимание наличию признаков венозного отека, состоянию поверхностных тканей голени. Определяли клинический класс заболевания по СЕАР и тяжесть заболевания с помощью шкалы оценки тяжести венозного заболевания VCSS. Каждому клиническому признаку, в зависимости от его отсутствия или наличия, выраженности, присваивается балл от 0 (отсутствие) до 3 (максимально выраженный симптом). Сумма баллов для каждого пациента служит показателем тяжести заболевания – чем выше сумма, тем тяжелее течение ХЗВ [Partsch H.1965; Vasquez M.A.2010]. Объем и характер клинического обcледования был одинаков при включении в исследование, а также при контрольном осмотре через 1 год.

Ультразвуковое ангиосканирование С учетом того, что пациенты, включенные в исследование страдали ПТБ на протяжении многих лет и были уже неоднократно обследованы, ультразвуковое исследование при включении пациентов имело целью констатацию факта перфорантного сброса на голени, а также фиксацию диаметра несостоятельных перфорантных вен. При динамическом наблюдении оценивали состояние просвета ПВ, подвергшихся облитерации. Сканирование глубокого и поверхностного венозного русла проводили, прежде всего, с целью исключения «свежего»



венозного тромбоза.

УЗАС проводили на аппаратах Philips HD11 (Philips, С.Ш.А.) и Mindray M5 (Mindray, Китай) с датчиками частотой 5-10 МГц. Пациентов, включенных во вторую часть исследования, обследовали как непосредственно перед операцией, так и повторно в отдаленном периоде с целью оценки результатов хирургического лечения.

Обследование глубокой венозной системы проводили в горизонтальном положении пациента, с применением компрессионного теста, направленного на выявление окклюзии сосуда. При обнаружении окклюзии сравнивали полученный результат с данными предыдущих эхографических исследований для того, чтобы определить, имеет обструкция острый или хронический характер. Поверхностную венозную систему и перфорантные вены голени обследовали в горизонтальном и вертикальном положении больного.

Для выявления патологического рефлюкса использовали тест с имитацией ходьбы [Золотухин И.А.2008;Ярич А.Н.2012] и дистальную компресионную пробу.

Признаком несостоятельности ПВ считали фиксацию двунаправленного кровотока по ней в режиме цветового кодирования и/или допплерографии при проведении функционального теста (рис.2).

Рисунок 2А. Ультразвуковая ангиосканограмма. Режим цветового кодирования. Перфорантная вена медиальной группа голени в нижней трети (т.н. перфорант Коккетта-II) при проведении пробы с имитацией ходьбы.

Фиксировали общее число ПВ, расположенных в зоне зажившей трофической язвы, количество перфорантных вен с рефлюксом, измеряли их диаметр на уровне собственной фасции голени. В ближайшем периоде после операции и через год после вмешательства при ультразвуковом сканировании определяли состояние перфорантных вен, подвергшихся лазерной облитерации – проводили оценку наличия кровотока по ним с помощью цветового кодирования, допплерографии и компрессионного теста.

Всего в процессе работы провели 224 ультразвуковых исследований (98 – при включении в исследование, 63 – в ближайшем послеоперационном периоде, 63

– спустя год после вмешательства).

Радиоизотопная флебография Радиоизотопную флебографию выполняли пациентам основной группы, госпитализированным в стационар для проведения эндовазальной лазерной облитерации ПВ. Исследования проводили на аппаратах «Millenium» (General Electric, США) с кристаллом прямоугольной формы размером 40 х 60 см., и «Philips Forte» с программным обеспечением JET Stream (Philips, Нидерланды). Для 99m визуализации венозного русла использовали радиофармпрепарат Тспертехнетат.

Задачей исследования было подтверждение наличия патологического перфорантного рефлюкса и изучение особенностей функционирования венозного русла. Радиоизотопную флебографию проводили по методике, разработанной в нашей клинике [Каралкин А.В.1996;Каралкин А.В.2003;Савельев B.C.1972], что позволяло оценить кровоток по глубоким, поверхностным и перфорантным венам голени в условиях максимально приближенных к физиологическим.

Всего провели 31 радиоизотопную флебографию у 31 пациента.

Сравнительная характеристика групп исследования В сравнительное проспективное нерандомизированное исследование включили 63 пациента с посттромботической болезнью нижних конечностей. Все пациенты согласно клиническому разделу классификации СЕАР были отнесены к классу С5, т.е. все больные имели зажившую трофическую язву голени.

Больных разделили на две группы. В основной группе пациентам в плановом порядке провели хирургическое вмешательство – эндовазальную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен голени. Вмешательство носило изолированный характер, т.е., проведение дополнительных хирургических манипуляций не предусматривалось.

После хирургического вмешательства пациентам рекомендовали продолжить компрессионное лечение (гольфы либо чулки 3 класса компрессии) и использовать флеботропные препараты курсами по 3 мес. 2 раза в течение периода наблюдения, т.е. на протяжении 12 мес. В качестве средства флеботропной терапии всем пациентам в исследовании рекомендовали микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (детралекс) по 1000 мг 1 раз в сутки.

Больным контрольной группы проводили только консервативное лечение.

Назначения были аналогичны тем, которые использовали в основной группе.

Для сравнения результатов лечения в двух группах в качестве основного критерия оценки мы приняли частоту рецидива трофических язвы на протяжении 12 мес. наблюдения после включения в исследование. Дополнительным критерием оценки в обеих группах также послужила величина показателя по шкале тяжести хронического заболевания вен VCSS. Кроме того, в основной группе провели оценку частоты и характера осложнений эндовазального лазерного вмешательства.

У этих пациентов также определяли эффективность лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен, выявляя количество успешно окклюзированных перофрантов в первую неделю после операции и через год после нее.

В основную группу включили 31 больного: 12 (39%) женщин и 19 (61%) мужчин в возрасте от 31 до 67 лет (средний - 48 лет, медиана - 45 лет). Все пациенты имели зажившую трофическую язву голени. На левой нижней конечности поражение локализовалось в 13 (42%) случаев, на правой - в 18 (58%) случаев. Длительность течения ПТБ к моменту включения в исследование находилась в пределах от 3 до 27 лет (средняя – 11,5, медиана – 10 лет). Величина показателя тяжести хронического заболевания вен по шкале VCSS колебалась от 10 до 18, средняя составила 13, медиана – 13.

В контрольную группу вошли 32 пациента: 10 (31%) женщин и 22 (69%) мужчины. Возраст больных колебался от 34 до 74 лет (средний - 55 лет, медиана – 54,5 лет). Все пациенты также относились к клиническому классу С5. Зажившая трофическая язва локализовалась на левой нижней конечности у 19 (59%) больных, на правой – у 13 (41%). Продолжительность заболевания колебалась от 2 до 39 лет (средняя – 10,8, медиана – 10 лет). Величина по шкале VCSS колебалась от 9 до 16, средняя – 13, медиана – 13.

Несостоятельные перфорантные вены голени были выявлены при ультразвуковом исследовании у всех пациентов обеих групп. В основной группе количество недостаточных перфорантов на голени колебалось от 1 до 7 (медиана – 3). В общей сложности на 31 конечности мы обнаружили 91 сосуд в двунаправленным током крови. Диаметр несостоятельных сосудов колебался от 0,2 до 0,85 см (средний – 0,4, медиана – 0,35). Доля перфорантов диаметром 0,35 мм и более, целесообразность лигирования или облитерации которых, согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ХЗВ (2013 г.), не вызывает сомнений, составила 53% (48 из 91 сосуда). Доля перфорантов диаметром 0,5 см и более составила 24% (22 из 91), а калибр 12 (13%) вен был 0,7 см и более.

В контрольной группе количество несостоятельных перфорантных вен на нижней конечности с зажившей трофической язвой колебалось от 1 до 6 (медиана – 3). На 32 нижних конечностях обнаружили 87 недостаточных перфорантов диаметром от 0,2 до 0,86 см (средний – 0,41, медиана – 0,35). Перфорантов с диаметром 0,35 см и более было 49 (56%), с калибром 0,5 и более – 24 (28%), с диаметром 0,7 см и более – 10 (11,5%).

Сравнительные характеристики групп представлены в табл 1.

Таблица 1 Основная Контрольная группа группа p (n=31) (n=32) Женщин 12 10 (39%) (31%) 0,535 Мужчин 19 22 (61%) (69%) Левая нижняя 13 19 конечность (42%) (59%) 0,166 Правая нижняя 18 13 конечность (58%) (41%) Возраст 31 – 67 34 - 74 min-max (48) (53) 0,818 (средний)

–  –  –

Эндовазальная лазерная облитерация перфорантных вен Всем пациентам основной группы провели эндовазальную лазерную облитерацию перфорантных вен голени на нижней конечности с зажившей трофической язвой с использованием спинальной анестезии.

ЭВЛО проводили с помощью диодного лазера с длиной волны 940 нм, использовали световоды с торцевым типом излучения.

Техника вмешательства. После обработки и подготовки операционного поля хирург проводил ультразвуковое исследование зоны операции, выводил на экране сканера несостоятельную перфорантную вену и выбирал наиболее приемлемую с точки зрения удобства пункции плоскость сканирования. Затем, используя иглу калибром 18G проводили пункцию перфорантной вены.

Как правило, технических трудностей при проведении пункции перфорантной вены не испытывали.

После введения иглы в подкожную клетчатку ее конец продвигали в направлении ПВ под строгим ультразвуковым контролем. Подводили иглу к стенке перфоранта и вводили ее в просвет сосуда. Точность пункции контролировали по нахождению конца иглы в просвете и поступлению из нее крови. Убедившись в точности пункции, приступали к выполнению облитерации. Для этого иглу продвигали в направлении глубокой вены, располагая конец иглы на несколько миллиметров глубже собственной фасции голени. Затем в иглу вводили лазерный световод, убеждались в его выходе из просвета иглы и проводили подачу энергии в этой точке, наблюдая процесс коагуляции крови и образование пузырьков газа.

Суммарная величина лазерной энергии, подаваемой в несостоятельную перфорантну вену колебалась в зависимости от ее диаметра. Для вен диаметром 0,2см величина энергии была не менее 75 Дж, для вен калибром 0,4-0,6 см – не менее 300 Дж, в перфорантных венах диаметром более 0,6 см мы использовали от 325 до 600 Дж. Средняя величина энергии составила 155 Дж, что, если принять длину перфорантной вены за 1 см, соответствовало линейной плотности мощности в 186 Дж/см.

По окончании воздействия на все несостоятельные перфорантные вены операцию завершали наложением компрессионного бандажа из бинтов высокой степени растяжимости, либо надевали трикотаж (гольфы или чулки) 2 или 3 класса компрессии.

Ведение пациентов в послеоперационном периоде. Всем пациентам в послеоперационном периоде назначали антикоагулянты с целью профилактики тромбоза глубоких вен. С этой целью использовали нефракционированный гепарин в дозировке 5000 Ед 3 раза в сутки под кожу живота у пациентов, не принимавших до операции антагонистов витамина К. Продолжительность гепаринопрофилактики составляла 5-7 дней (до момента выписки из стационара). Больные, принимавшие до операции анатгонисты витамина К прекращали их прием за 4 дня до операции и возобновляли его на следующие сутки после вмешательства.

Обезболивающие средства назначали по требованию, при возникновении болевых ощущений.

Активизировали пациентов тотчас после восстановления моторных и сенсорных функций конечности. Ограничений двигательного режима либо увеличения активности не предусматривали. Круглосуточную компрессию назначали только на первые сутки послеоперационного периода. Затем пациенты могли снимать компрессионные изделия на ночь.

Оценка результатов исследования в основной и контрольной группах В основной группе не было зафиксировано ни одного интра- и послеоперационного осложнения.

В ближайшем периоде после вмешательства, при проведении ультразвукового ангиосканирования (на 3-5 сутки) из 91 несостоятельной перфорантной вены окклюзироваными оказались 70 (77%) сосудов.

Через 12 месяцев при контрольном ангиосканировании окклюзия сохранилась только в 17 из 70 перфорантных вен (24%). Просвет остальных сосудов подвергся реканализации с возобновлением патологического рефлюкса.

Восстановление просвета происходило в венах самого различного диаметра.

Основным критерием сравнения в нашем исследовании служила частота рецидивов трофических язв на протяжении 12 мес. наблюдения. В основной группе повторное возникновение язвенного дефекта зафиксировали у 10 (32%), в контрольной – у 11 (34%). Различия между группами оказались статистически незначимыми – p=0,859 (критерий хи-квадрат). Отношение шансов рецидива трофической язвы составило 0,97 (95% доверительный интервал 0,44 – 2,12;

p=0,937).

При сравнении динамики показателя по шкале VCSS установили, что в основной группе он в среднем составил 12 (от 10 до 17), в контрольной – также 12 (от 9 до 16). Различия между группами оказались статистически незначимы – p=0,818 (критерий Манна-Уитни).

Т.о., мы установили, что проведение эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен у пациентов с зажившими трофическими язвами не приводит к снижению частоты их рецидива на протяжении одного года наблюдения. В основной группе, у пациентов подвергшихся вмешательству и затем использовавших регулярную компрессию и флеботропные средства, частота рецидива венозных язв оказалась такой же, как и в контрольной группе, где больные использовали только аналогичное консервативное лечение.

Проведение вмешательства на перфорантных венах также не привело к снижению тяжести ХЗВ. Величина индекса по шкале VCSS в обеих группах не отличалась как при включении в исследование, так и по его завершении.

Выводы 1. Эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен у пациентов с выраженными трофическими расстройствами при посттромботической болезни представляет собой технически несложное вмешательство.

Эхо-контроль за ходом процедуры позволяет провести точную пункцию и введение световода при любой локализации перфорантной вены.

2. Эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен у пациентов с посттромботической болезнью является безопасным вмешательством, позволяющим избежать осложнений. При соблюдении техники вмешательства, постоянном эхо-контроле за его ходом удается полностью избежать интраоперационных осложнений, связанных с ошибочной пункцией составляющих глубокого сосудисто-нервного пучка, либо с фрагментацией лазерного световода и аксессуаров для пункции.

В послеоперационном периоде лазерное вмешательство не сопровождается развитием осложнений, в том числе тромбоза глубоких вен, неврологических нарушений, ожогов поверхностных тканей.

3. Техническая эффективность вмешательства невысока, почти в каждом четвертом случае в ближайшем послеоперационном периоде сохраняется кровоток по перфорантной вене, подвергшейся воздействию лазерной энергии. Частота реканализации успешно облитерированных перфорантных вен также является высокой. В течение года после операции рецидив рефлюкса развивается в 76% случаев.

4. Эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен у пациентов с зажившими трофическими язвами при посттромботической болезни не приводит к уменьшению частоты рецидива трофической язвы в течение 1 года наблюдения и составляет 32%, не отличаясь от таковой у тех пациентов, которым проводили только консервативное лечение. Отсутствие положительного влияния лазерного вмешательства на течение заболевания и его прогноз подтверждается отсутствием изменений балльного показателя по шкале тяжести хронического заболевания вен.

Практичекие рекомендации

1. Выполнение эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен в условиях выраженных трофических расстройств под местным обезболиванием сопряжено с высоким риском болевого синдрома, тем более, что при посттромботической болезни целесообразно использовать большее количество тепловой энергии, т.е. подавать большее количество импульсов, которое может достигать двух десятков на одну перфорантную вену. У больных с посттромботической болезнью с зажившей трофической язвой следует использовать методы регионарной анестезии.

2. Несмотря на то, что эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен при посттромботической болезни представляет собой небольшое по объему и времени вмешательство, для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений следует использовать антикоагулянтную профилактику, поскольку все пациенты с этим заболеванием относятся к группе высокого риска. Антикоагулянтная профилактика ВТЭО после ЭВЛО позволяет избежать тромбоза глубоких вен у этой категории больных, несмотря на минимальную травматичность вмешательства.

3. При проведении эндовазальной облитерации несостоятельных перфорантных вен у пациентов с выраженными трофическими расстройствами при посттромботической болезни риск ожогов поверхностных тканей крайне низок. В связи с этим необходимости в нагнетании жидкости в подкожную клетчатку с целью предотвращения термической травмы нет.

4. Частота рецидивов трофических язв у пациентов с посттромботической болезнью, перенесших эндовазальную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен и в дальнейшем леченных консервативно в течение года, не ниже, чем у тех, кому данное вмешательство не проводят. В связи с этим после заживления трофической язвы у больных с посттромботической болезнью нет необходимости проводить термооблитерацию перфорантных вен с целью снижения риска рецидива венозной язвы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. К.Р. Хабазова. Ликвидация перфорантного рефлюкса при посттромботической болезни/ Е.С. Смирнова, Е.И. Селиверстов, К.Р.

Хабазова и др.// Флебология 2013;2:32-36

2. К.Р. Хабазова. Эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен в предотвращении рецидива трофических язв при посттромботической болезни/ Е.С. Смирнова, И.А. Золотухин, К.Р. Хабазова и др.// Материалы Х научно-практической конференции Ассоциации Флебологов России, Нижний Новгород. Флебология 2014;2:53-54

3. К.Р. Хабазова. Повышение эффективности лечения трофических язв венозного генеза/ Л.И. Богданец, Е.С. Срнова, К.Р. Хабазова и др.// Материалы Х научно-практической конференции Ассоциации Флебологов России, Нижний Новгород. Флебология 2014;2:58

4. К.Р. Хабазова. Отдаленные результаты консервативного лечения трофических язв венозного генеза/ Е.С. Смирнова, Л.И. Богданец, К.Р.

Хабазова и др.// Ангиология и сосудистая хирургия 2014;2:326-327

5. К.Р. Хабазова. Эндовазальная облитерация несостоятельных перфорантных вен не предотвращает рецидив трофических язв при посттромботической болезни нижних конечностей/ Е.С. Смирнова, И.А. Золотухин, К.Р. Хабазова и др.// Флебология 2014;3:44-48 Подписано в печать: __.__.__ Объем: __ п.л.

Тираж: ___ экз. Заказ № ___ Отпечатано в типографии «Реглет»

г. Москва, Ленинский проспект, д. 2 (495) 978-66-63, www.reglet.ru



Похожие работы:

«ОСНОВИ НА ЗДРАВСТВЕН МЕНАЏМЕНТ (ИНТЕРНА СКРИПТА) Доц. д-р Маргарита Матлиевска М-р Горан Миладинов СОДРЖИНА Здравје, здравствена заштита и здравствен систем Поимно определување на здравјето Дефинирање и организираност на здравствената заштита Нивоа на здравствениот систем Здравствена организација и вршители на здравствената дејност Дефинирање на поимот здравствена организација Видови на здравствени организации во Република Македонија Здравствени работници и соработници Здружување на...»

«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (СПбМАПО) История успеха клиента «ВитаСофт» (решение VS требовалась полностью интегрированная, комплексная информационная Clinic) ПОЧЕМУ VS CLINIC «Нам система, охватывающая все аспекты деятельности СПбМАПО. Система, которая позволяла бы эффективно управлять. Решение VS Clinic на сегодняшний момент является, пожалуй, единственным в России, полностью отвечающим требованиям комплексного управления в медицинских учреждениях,...»

«Читайте нас на сайте: http://med expert.com.ua ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ И ГЕПАТОЛОГИЯ УДК: 616.34 008.314.4 085.246.8]:616. 001.17 053.2 Я.С. Скрипникова, О.Г. Иванько, М.В. Пацера, Е.В. Пономаренко, Е.А. Радутная Пробиотические штаммы Lactobacillus acidophilus R0052 и Lactobacillus rhamnosus R0011 в эволюции антибиотикоассоциированной диареи у детей с ожоговой травмой Запорожский государственный медицинский университет, Украина SOVREMENNAYA PEDIATRIYA. 2015.2(66):102 104 Цель: изучить частоту...»

«ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ПО НАДЗОРУ ЗА БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ АВИАЦИОННЫЕ ПРАВИЛА РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН Часть 69 Методы медицинского освидетельствования авиационного персонала гражданской авиации (АП РУз-69) г. Ташкент 2012г Приложение к приказу начальника Государственной инспекции Республики Узбекистан по надзору за безопасностью полетов от 11.12.2012 года № 13н Авиационные правила Республики Узбекистан «Методы медицинского освидетельствования авиационного персонала...»

«Министерство здравоохранения и социального развития РФ ГОУ ДПО «Уральская Государственная Медицинская Академия дополнительного образования Федерального агентства по Здравоохранению и социальному развитию» Специализированная помощь детям, страдающим эпилепсией Малинина Елена Викторовна – доцент кафедры детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии Москва, 30.11.06 Детская эпилептология, как самостоятельная наука • 60 – 75 % всех форм эпилепсии приходится на детский...»

«МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ Е.О. Маляева, К.В. Маляев Охрана жизни и здоровья в Российской Федерации, возведенная в конституционный ранг (ст. 41 Конституции РФ) и приоритетно защищенная законом, определяет повышенные требования к профессиональной деятельности медицинских работников и необходимость четкой регламентации их ответственности за причинение вреда жизни и здоровью граждан в результате недобросовестного отношения к профессиональным обязанностям. К...»

«ПРОТОКОЛ № 10 Заседания Диссертационного совета Д001.017.02 по защите диссертаций на соискание степени кандидата наук, доктора наук при ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» от 19 июня 2015 года. ПРИСУТСТВОВАЛИ: 1. Бочарова О. А., д. б. н., 14.01.12 2. Вашакмадзе Л. А., д. м. н., 14.01.12 3. Демидов Л. В. д. м. н., 14.01.12 4. Казанский Д.Б., д.б.н., 14.01.12 5. Комаров И. Г., д. м. н., 14.01.12 6. Кошечкина Н. А., д. м. н., 14.01.13 7. Красильников М. А., д. б. н., 14.01.12 8. Кушлинский Н.Е., д.м.н.,...»

«М.И. ПРУДКОВ ОСНОВЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ Екатеринбург, 2007 М.И. Прудков «Основы минимально инвазивной хирургии». — Екатеринбург: 2007 — 64 с. Прудков Михаил Иосифович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии на факультете повышения квалификации и последипломной подготовки ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, главный хирург Уральского федерального округа ISBN — Автором представлены собственные представления о минимально...»

«Маржохова Асият Руслановна ПОКАЗАТЕЛИ СИНДРОМА ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ РОЖЕЙ 14.01.09 – инфекционные болезни Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2015 Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова Министерства образования и науки Российской федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор НАГОЕВ Беслан Сафарбиевич Официальные оппоненты:...»

«отзыв официального оппонента заведующего отделением восстановительного лечения ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы, доктора медицинских наук АРЬКОВА Владимира Владимировича на диссертацию Капустиной Натальи Владимировны «Особенности ранней диагностики и комплексного восстановительного лечения посттравматической хондропатии коленных суставов у спортсменов игровых видов спорта»,...»

«ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА на диссертационную работу Рогожниковой Натальи Васильевны на тему «Краниальная мануальная терапия при дисциркуляторной энцефалопатии», представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.11 восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия Актуальность проблемы. Дисциркуляторная энцефалопатия в связи с высокой ее распространенностью, с преимущественным поражением на начальном...»

«О.Е.БОБРОВ С.И.Хмельницкий Н.А.Мендель ОЧЕРКИ ХИРУРГИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА Киев 2008 УДК: 616.366 – 089.87 – 089. 168 – 06: 616.361 ББК Б Бобров О.Е., Хмельницкий С.И., Мендель Н.А. Очерки хирургии острого холецистита. – Кировоград: «ПОЛИУМ»в, 2008. с. ISBN Утверждено на заседании Президиума УАН Украины. Протокол №3 от 11.02.2008 г.Рецензенты: д.м.н., профессор А.В. Лигоненко д.м.н., профессор И.А. Ковальская В монографии изложены актуальные аспекты хирургического лечения больных острым...»

«ЗАКЛЮЧЕНИЕ на проект закона Санкт-Петербурга «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов»1. Общая часть Заключение Контрольно-счетной палаты Санкт-Петербурга подготовлено по результатам рассмотрения проекта закона Санкт-Петербурга «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» в соответствии с Бюджетным,...»

«Медицина при дефиците ресурсов В. В. Власов Медицина в условиях дефицита ресурсов: к рациональности и справедливости Электронная версия издания «Медицина в условиях дефицита ресурсов» Василий Викторович Власов Триумф, 2000. 447 страниц Медицина при дефиците ресурсов Монография посвящена систематическому изложению одного радикального подхода к обеспечению населения медицинской помощью в условиях значительного дефицита ресурсов. Этот подход, называемый рационированием, является единственным...»

«ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д.208.094.01 НА БАЗЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.И. РАЗУМОВСКОГО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА НАУК аттестационное дело № _ решение диссертационного совета от 29.05.2015 г., № 13 О присуждении Аврелькиной Екатерине Владимировне, гражданке РФ, ученой степени...»





Загрузка...


 
2016 www.os.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Научные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.