WWW.OS.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Научные публикации
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |

«КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

КАЛИНИН

Владимир Анатольевич

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И

ТЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

14.01.11 – нервные болезни Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор И.Е. Повереннова Самара – 2014

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ



БАМ – биоэлектрическая активность мозга ВПФ – высшие психические функции ВЭМ – видео-ЭЭГ-мониторинг ГАМК – гамма-амино-оксимасляная кислота ГВ – гипервентиляция ДАЭ – детская абсансная эпилепсия ДЦП – детский церебральный паралич ДЭНД – доброкачественные эпилептиформные нарушения детства ИГЭ – идиопатическая генерализованная эпилепсия КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография СЛЭ – симптоматическая лобная эпилепсия СВЭ – симптоматическая височная эпилепсия СЗЭ – симптоматическая затылочная эпилепсия ОНМК – острое нарушение мозгового кровоснабжения РУР – реакция усвоения ритма ЦНС – центральная нервная система ЧМТ – черепно-мозговая травма ЭЭГ – электроэнцефалография, электроэнцефалограмма ЮАЭ – юношеская абсансная эпилепсия ЮМЭ – юношеская миолоническая эпилепсия CSWS – продолженная пик-волновая активность в фазу медленноволнового сна ESES – электрический эпилептический статус медленноволнового сна NMDA – N-methyl-D-aspartat-рецепторы SPR – slow posterior rhythm Sn – площадь негативного компонента вызванного ответа Sp – площадь позитивного компонента вызванного ответа

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………………….....6 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………….….12

1.1. Эпилепсия и возраст. Эпилепсия у детей, юношей, взрослых и пожилых...12

1.2. Возрастная семиология и эпидемиология припадков. Трансформация эпилепсии …………………………………………………………………………..18

1.3. Патогенетические механизмы эпилептогенеза ……………………………..22

1.4. Эволюция отдельных форм эпилепсии у детей и подростков ………….…27

1.5. Идиопатические генерализованные эпилепсии с дебютом в различные возрастные периоды ……………………………………………………………….34 Трансформация симптоматических фокальных форм эпилепсии в 1.6.

различных возрастных группах …………………………………………………...39

1.7. Изменения высших психических функций при эпилепсии и роль противоэпилептических препаратов в их коррекции …………………………...46

1.8. Возрастная эволюция электроэнцефалограммы в норме и при эпилепсии..52

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………………………………………………66

2.1. Общая характеристика собственных наблюдений ………………………...66

2.2. Методы исследования ………………………………………………….……..70 2.2.1. Оценка психомоторного развития ребенка.………………………...71 2.2.2. Нейропсихологическое исследование. ……………………….….….72 2.2.3. Нейровизуализационные методики…………………………….…….74 2.2.4. Электроэнцефалография………………………………………….…..75 2.2.5. Исследование зрительных вызванных потенциалов…………….….77 2.2.6. Методы статистической обработки результатов исследования...…78

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО

ВОЗРАСТА ………………………………………………………………………...80

3.1. Группы эпилептических синдромов и формы эпилепсии с дебютом в раннем детском возрасте…………………………………………………………..80

3.2. Данные анамнеза………………………………………………………………81

3.3. Клиническая характеристика эпилептических синдромов…………………83 3.3.1. Генерализованные идиопатические эпилепсии.……………….……83 3.3.2. Фокальные эпилепсии…………………………………………...…...88 3.3.3.Эпилептические энцефалопатии. Синдром Веста.…………….…..91 3.3.4. Фебрильные приступы ……………………………………….……...92

3.4. Изменения неврологического статуса …………………………….………...93

3.5. Результаты нейровизуализационных исследований ……………………..…96 Резюме ……………………………………………………………………………...98

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИЛЕПСИИ В ДЕТСКОМ,

ЮНОШЕСКОМ И МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ ………………………..……......100

4.1. Данные анамнеза заболевания………………….…………………………...101

4.2. Течение эпилепсии в детском, юношеском и молодом возрасте……........103

4.3. Особенности клинической картины эпилептических припадков при идиопатических эпилепсиях…………………………………………………......105

4.4. Особенности клинической картины эпилептических припадков при симптоматических и криптогенных эпилепсиях………………………………..108 Резюме …………………………………………………………………………….111

ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИЛЕПСИИ В ЗРЕЛОМ И

ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ ……………………………………………………..…..113

5.1. Анамнестические данные …………………………………………………...113

5.2. Особенности развития и течения заболевания ………………………...…..116

5.3. Клиническая характеристика припадков у исследованных больных ……118 5.3.1. Генерализованные эпилепсии ……………………………………...118 5.3.2. Парциальные эпилепсии …………………………………………....120 Резюме ………………………………………………………………………..…...123

ГЛАВА 6. ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ В НОРМЕ И ПРИ ЭПИЛЕПСИИ





В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ ………………………………......125

6.1. К вопросу о нейродинамических механизмах формирования электроэнцефалограммы человека …………………………………….…..…….125

6.2. Формирование и изменения ЭЭГ по возрастным этапам …………..……..128

6.3. Электроэцефалограмма при эпилепсии у детей раннего возраста.……....132

6.4. Электроэнцефалограмма у больных эпилепсией юношеского возраста…142

6.5. Электроэнцефалограмма у больных эпилепсией пожилого возраста …....147

6.6. Видео-ЭЭГ-мониторинг и вызванные потенциалы мозга………………...150 6.6.1. Видео-ЭЭГ-мониторинг в диагностике эпилепсии………………..150 6.6.2. Вызванные потенциалы головного мозга………………………….157 Резюме ……………………………………………………………………..……...165

ГЛАВА 7. ЗАКОНОМЕРНОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО

ПРОЦЕССА В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ…....……………….170

7.1. Обоснование выбора методик статистического анализа и математического моделирования …………………………………………………………………....170

7.2. Анализ генеральной совокупности пациентов …………………………...171

7.3. Математическое моделирование эпилептических припадков в различных возрастных группах с использованием методик теории катастроф …….…….185 ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………………...199 ВЫВОДЫ …………………………………………………………………….…...208 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………………....210 ЛИТЕРАТУРА …………………………………………………………………....212 ПРИЛОЖЕНИЯ …………………………………………………………………..252

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Эпилепсия является распространенным заболеванием нервной системы. Так, заболеваемость эпилепсией составляет от 48 до 69 случаев на 100000 человеко-лет в Европейских странах (Christensen J., 2007; Martines L. et al., 2009); распространенность в России – 3,4 случая на 1000 населения (Гусев Е.И., Гехт А.Б. и соавт., 2013). Эпилепсия – заболевание, диагностируемое у пациентов любого возраста. Уровень заболеваемости значительно меняется в разных возрастных группах, в раннем детском возрасте показатели высокие, меньшие – в зрелом возрасте, и второй подъем заболеваемости после 50 лет (Hauser W.A.,1999; Martines L. et al., 2009). В последние годы отмечается уменьшение абсолютных показателей числа больных детей и значительное увеличение числа взрослых, больных эпилепсией, что связано с изменением состава популяции (Гусев Е.И., Гехт А.Б.

и соавт., 2013).

Рациональная противоэпилептическая терапия в настоящее время позволяет достигать ремиссии заболевания в большинстве случаев, но тем не менее эпилепсией страдает всю жизнь до 20-30% пациентов. У 30% больных наблюдается более одного эпилептического приступа в месяц. Количество наблюдений с длительной инвалидизацией, связанной с эпилепсией, насчитывает во всем мире более 10 миллионов (Kaplan Y. et al., 2001).

Прогредиентное течение заболевания с развитием вторичных эпилептических очагов и вовлечением в процесс всего головного мозга обусловливает необходимость ранней диагностики и своевременного адекватного лечения (Петрухин А.С., 2012).

В процессе болезни отмечается динамика: варьирует клиническая картина эпилепсии, изменяется электро-энцефалограмма, выявляются изменения когнитивных функций и др. Трансформация клинической картины эпилепсии со временем может определять прогноз заболевания, развитие резистентности к проводимой противоэпилептической терапии, а также требовать проведения коррекции когнитивных функций, поэтому изучение возрастной эволюции и трансформации эпилепсии является актуальной проблемой эпилептологии и коренной биологической проблемой.

Течение эпилепсии у детей и взрослых имеет свои особенности. У детей пароксизмальные состояния встречаются значительно чаще, чем у взрослых (Гузева В.И., 2007; Мухин К.Ю., 2014; Olaffson E. et al., 2005). В последнее время частота пароксизмальных состояний у детей в структуре детской заболеваемости возрастает (Birbeck G.L., Kalichi E.M., 2004). Изучение клинико-патогенетических закономерностей развития эпилептического синдрома у детей, а также особенностей его диагностики, лечения и профилактики определяется как множественностью факторов риска и возможностью трансформации эпилепсии, так и клинической недифференцированностъю пароксизмальных состояний, динамизмом и гетерохронностью развития функций головного мозга ребенка (Зенков Л.Р., 2010). Уже с 60-х годов прошлого столетия частота эпилепсии неуклонно снижается у детей и растет у пожилых (Christensen J., 2007; Martines L. et al., 2009; Hauser W.A., 2013). До трети случаев эпилепсии манифестирует в возрасте старше 60 лет, причем в возрасте 70 и более лет даже частота эпилепсии в 2-3 раза превышает частоту у детей, особенно в развитых странах Мало того, диагностика эпилепсии позднего возраста (Hauser W.A., 2013).

нередко осуществляется, спустя несколько лет после первых эпизодов заболевания (Котов А.С. и соавт., 2011).

Эпидемиологические исследования, проведенные в развитых странах, показали значимость эпилепсии у больных пожилого возраста как важной медико-социальной проблемы современного общества, требующую детального изучения, в связи с увеличением продолжительности трудоспособного периода жизни (Карлов В.А., 2012; Гехт А.Б. и соавт., 2013; Лебедева А.В., 2013;

Stephen L.J., Brodie M.J., 2000; Leppick I.E., 2001; Granger N. et al., 2002;

Galimberti C.A. et al., 2002; Kraemer G., 2003 и др.).

Особенности манифестации эпилепсии и ее электроэнцефалографические паттерны у больных эпилепсией в отдельных возрастных периодах изучены недостаточно. Анализируется грубая органическая патология, тогда как динамика морфологических и функциональных параметров головного мозга ускользает от внимания (Loscher W., Schmidt D., 2011). Учитывая достаточно большой процент медикаментозной резистентности эпилепсии (около 30%), одной из основных задач является социальная адаптация пациентов. В связи с этим, необходимо изучение возрастных особенностей эпилепсии, причин и направлений ее трансформации с целью адекватной своевременной медикопсихологической помощи пациентам на всех этапах болезни.

Цель исследования: Оптимизация тактики ведения больных и прогноза заболевания на основании выявления закономерностей течения эпилепсии в различные возрастные периоды и представления модели эпилептогенеза в возрастном аспекте.

Задачи исследования:

Выявить особенности течения эпилепсии в зависимости от возраста 1.

пациента и возраста манифестации заболевания.

Определить возрастные критерии «поздней» эпилепсии.

2.

Проанализировать диагностическую ценность стандартных 3.

электрофизиологических методик в первичной диагностике и мониторинге клинической эффективности терапии эпилепсии.

Выявить различия структуры эпилепсии в детском и пожилом 4.

возрасте.

Разработать модель прогноза ремиссии эпилепсии с использованием 5.

результатов исследования вызванных потенциалов головного мозга в различных возрастных группах.

Создать модель патогенеза эпилепсии в различных возрастных 6.

группах на основании результатов вызванных потенциалов головного мозга с использованием математического аппарата теории катастроф.

Научная новизна. Изучены особенности манифестации и течения эпилепсии в возрастном аспекте в рамках крупного промышленного региона на основании длительного проспективного наблюдения (более 10 лет). Дана комплексная оценка клинико-электрофизиологических характеристик различных клинических форм заболевания, выявлены факторы возникновения фармакорезистентных форм эпилепсии.

Проведен анализ течения эпилепсии в различных возрастных группах с использованием с использованием методик статистического моделирования.

Разработан алгоритм оценки результатов исследования зрительных вызванных потенциалов для прогноза ремиссии эпилепсии.

Созданы модели патогенеза эпилептических припадков у больных различных возрастных групп. Предложены две полезные модели, защищенные патентами, для оказания помощи больным эпилепсией. Получены свидетельства о государственной регистрации на базу данных больных эпилепсией и программу ввода, обработки и анализа показателей пациентов с эпилепсией, на программу математической обработки результатов анализа исследования вызванных потенциалов мозга на обращенный шахматный паттерн больных эпилепсией, подана приоритетная заявка на метод диагностики эпилепсии.

Практическая значимость. Выявленные факторы, влияющие на возникновение эпилепсии, возраст начала заболевания и клиникоэлектрофизиологические данные позволяют с наибольшей вероятностью выбрать максимально эффективный вариант терапии. Дифференцированный подход к диагностике и терапии эпилепсии в различных возрастных группах позволяет ускорить подбор адекватной фармакотерапии, увеличить процент выхода пациентов в ремиссию и ее стойкость.

Положения, выносимые на защиту:

Эпилепсия является актуальным неврологическим заболеванием во 1.

всех возрастных группах. Структура факторов риска возникновения эпилепсии в различных возрастных группах значимо отличается.

Стандартные диагностические методики, используемые у пациентов 2.

с эпилепсией, не всегда позволяют установить факторы риска заболевания.

Доля криптогенных эпилепсий среди всей эпилепсии достигает 34,2%.

3. Течение эпилепсии зависит от формы заболевания, возраста пациента, выраженности изменений на МРТ головного мозга и рутинной ЭЭГ – факторов в той или иной степени взаимосвязанных. Возможность наступления ремиссии эпилепсии и ее стойкость можно подтвердить используя длиннолатентные зрительные вызванные потенциалы головного мозга.

С возрастом патогенетические механизмы генерации эпилептических 4.

припадков претерпевают изменения. Границей «ранней» и «поздней»

эпилепсий условно можно считать возраст 29 лет. Эпилепсии, возникшие до указанной возрастной границы и позже, значимо отличаются по течению.

«Переход» через данную возрастную границу трасформирует текущую эпилепсию в резистентную с нарастанием когнитивных нарушений.

Разработанный алгоритм программного обеспечения для 5.

исследования вызванных потенциалов головного мозга с расчетом соотношений площадей позитивного и негативного компонентов позволяет прогнозировать достижение ремиссии у пациентов с эпилепсией и выявлять патогенетический вариант эпилептогенеза, что способствует дифференцированному подбору терапии.

Моделирование результатов исследования с использованием 6.

математического аппарата теории устойчивости систем («теории катастроф») позволяет рассматривать эпилептогенез созревающего мозга как «жесткое»

возбуждение нейрональной активности (докритическая бифуркация Хопфа), а стареющего – как «мягкое» возбуждение (закритическая бифуркация Хопфа), прогнозировать течение эпилепсии и тактику фармакотерапии.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на IX Европейском конгрессе по эпилептологии (Родос, Греция, 2010), на научнопрактической конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний» (Саранск, 2012), на Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии» (Саратов, 2013), на I Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложных состояний в работе многопрофильной больницы» (Димитровград, на Всероссийской конференции с международным участием 2013), «Трансляционная медицина – инновационный путь развития современной психиатрии» (Самара, 2013), на XIV Международной научно-технической конференции «Проблемы техники и технологий телекоммуникаций» (Самара, 2013), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпилептологии в неврологической практике» (Казань, 2014).

Внедрение в практику. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Результаты исследования используются в работе неврологических отделений ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина, неврологического отделения ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Самары.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 печатные работы, из которых 15 – в рецензируемых журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Стуктура и объем диссертации. Диссертация изложена на 268 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения.

Работа иллюстрирована 38 таблицами и 50 рисунками. Указатель литературы содержит 395 источника: 159 отечественных и 236 – зарубежных авторов.

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Эпилепсия и возраст. Эпилепсия у детей, юношей, взрослых и 1.1.

пожилых.

Подходы к дефиниции эпилепсии в настоящее время являются темой для дискуссий. В первую очередь, это связано с бурным развитием эпилептологии в последние десятилетия. Международные классификации эпилептических припадков (1981), эпилепсий и эпилептических синдромов (1989) пересматриваются; активно обсуждаются как терминология, так и методология новой классификации эпилепсии. Ниже приведено несколько определений эпилепсии, наиболее соответствующих дефиниции болезни.

Эпилепсия – заболевание, представленное определенной, хорошо документированной этиологией, характеризующееся в качестве основного проявления повторными эпилептическими припадками, не являющимися непосредственными проявлениями острой патологии мозга (Карлов В.А., 2010).

Эпилепсия – заболевание мозга, характеризующееся стойким предрасположением к генерированию эпилептических припадков и нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Дефиниция эпилепсии требует появления, по меньшей мере, одного эпилептического припадка (ILAE, Fisher R.S. et al., 2005).

Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, психических или мыслительных функций (Петрухин А.С., 2000).

Эпилепсия занимает в структуре неврологических заболеваний третье место (Петрухин А.С., 2000). В мире заболеваемость эпилепсией колеблется от 48 до 111 на 100 000 населения (Lavados J. et al., 1992; Christensen J., 2007;

Martines L. et al., 2009; Chong J. et al., 2013), в США и Европе – в среднем 51 на 100 000 (Hauser W. et al.,1993).

Заболеваемость эпилепсией наиболее высока в детском возрасте, особенно в раннем возрасте, и в пожилом (старше 60 лет). До 75% случаев впервые приступы возникают до 16 лет с максимальной заболеваемостью до 10 летнего возраста (Петрухин А.С, 2000; Карлов В.А., 2010; Мухин К.Ю., 2014).

Заболеваемость эпилепсией у детей в России составляет от 41 до 83 случаев на 100 000 детского населения, с максимумом среди детей первого года жизни – от 100 до 233 случаев на 100 000 (Гузева В.И., 2007). По данным О.Л. Бадаляна (2004), заболеваемость эпилепсией в зависимости от возраста распределяется следующим образом: в течение первых двух лет жизни дебют эпилепсии отмечается у 17% больных; у детей старше 2 лет до подросткового возраста заболевание манифестирует в 47% случаев, в подростковом возрасте – в 13 %, и у взрослых – в 23% случаев.

Следует согласиться с выделением четырех периодов по степени риска возникновения и клиническим проявлениям эпилепсии в процессе созревания мозга у детей и подростков: неонатальный период – характеризуется нечетко очерченными припадками, в основном, билатеральными тоническими и клоническими; период от 3 месяцев до 3 лет – характеризуется возникновением специфических синдромов инфантильных спазмов, Леннокса-Гасто; период от лет до подросткового возраста – характеризуется преобладанием криптогенных и идиопатических эпилепсий и четкой очерченностью припадков; юношеский период – характеризуется также преобладанием криптогенных и идиопатических форм, разнообразием припадков. Многие авторы указывают на возможность дальнейшей эволюции одного эпилептического синдрома в другой (Ohtahara S. et al., 1990; Aicardi J., 1992;



Hauser W., 1992; Holmes G., 1997). Течение многих эпилепсий, особенно в детском возрасте, характеризуется эволюцией семиотики приступов и трансформацией одного эпилептического синдрома в другой (Темин П.А., 1999;

Воронкова К.В., 2007).

Отдельно выделяется понятие «поздней эпилепсии» (epilepsia tarda), возрастные рамки которой до сих пор не определены. В разные годы исследователи поразному относились к возрастным границам и считали, что «поздняя» эпилепсия дебютирует после двадцатилетнего возраста (Gowers W.R., 1992; Kraemer G., 1990), 20 - 25 лет (Livingstone S., 1956), старше 25 лет (Serafetinides E.A., 1962), старше 30 лет (Сараджишвили П.М., 1977; Карлов В.А., 2010), до 40 лет (Woodcock S. et al., 1997), старше 45 лет (Kuhlo W. et al., 1971), после 50 лет (Niedermeyer E., 1958), причем одни авторы рассматривают позднюю эпилепсию как симптоматическую, а другие – как идиопатическую с поздним началом приступов (Давиденков С.Н., I960; Livingstone S., 1956;

Niedermeyer В., 1958). Показано, что в 1/3 случаев эпилепсия возникает у пожилых пациентов, а в возрасте 70 лет частота заболевания в 2-3 раза превышает частоту эпилепсии у детей (Hauser W.A., 1991). Более того, автором показано, что после 70 лет риски манифестации эпилепсии выше, чем в первые десять лет жизни. После исключения всех известных факторов риска эпилепсии: черепно-мозговых травм (ЧМТ), инсультов, деменций, гипертонической болезни, инфекционных поражений нервной системы, именно возраст является тем фактором риска, который с коэффицентом 1,3 на каждые 10 лет жизни после 30 лет увеличивает частоту возникновения эпилепсии (Hauser W.A. et al, 1990). По данным других авторов, эпилепсия у людей старше 60 лет встречается в 1,5% (Raynor R.B. et al., 1959), в 10% (Wolf P., 1983) наблюдений. Эпилепсию у больных старше 60 лет (Loiseau P.,1995), 65 лет (Mamoli В., 1993) или даже 55 лет (De la Court et al., 1996) относят к «эпилепсии пожилых», до этого периода заболевание носит название «эпилепсия взрослых», а после – «эпилепсия стариков» или «самых старых» (Suzman R.M.

et al., 1992). Необходимо различать эпилепсию, впервые возникшую у лиц старше 55, 60 или 65 лет – «эпилепсию пожилых» и эпилепсию, диагносцированную до этого возраста, то есть, с более молодого возраста – «стареющую эпилепсию» (Jallon P.P., Loiseau P., 1995).

Классическое описание этиологии, клиники и прогрессирования эпилепсии основывалось ранее на анализе течения заболевания у молодых больных эпилепсией, так как существовала точка зрения, что эпилептические припадки чаще возникают в первое десятилетие жизни, и затем, по мере увеличения возраста, эпилептическая готовность взрослого и стареющего головного мозга прогрессивно снижается. Еще в 1881 году W.R. Gowers проанализировал 1450 пациентов с эпилепсией и выяснил, что менее 5% были старше 60-летнего возраста.

Практически до конца XX века считалось, что только в 10% случаев эпилепсия манифестирует после 40-летнего возраста, а частота эпилептических припадков с возрастом уменьшается (Демиденко Т.Д., 1970; Карлов В.А., 1990;

Wolf Р. et al., 1983 и др.). Лишь немногие авторы указывали, что в пожилом возрасте, как и детском, и юношеском, риски эпилепсии практически равны (Simpson М., 1884; Kowalewsky P.J., 1887 - цит. по Демиденко Т.Т., 1970;

Прохорова Э.С., 1981; Luhdorf К. et al., 1986). Недостаточное внимание к проблеме эпилепсии у пожилых определялось несколькими причинами. Это и то, что большинство тяжелых фармакорезистентных эпилепсии возникают именно в раннем возрасте и имеют плохой прогноз (Hauser W.A. et al., 1992), а также частота приступов у детей при некоторых эпилептических синдромах очень высока, что обуславливает особое внимание к этой проблеме. В то же время, существуют формы детских эпилепсий, которые при взрослении самостоятельно переходят в ремиссию, а эпилептические припадки у пожилых часто возникают на фоне других заболеваний центральной нервной системы, что часто не расценивается как проявления эпилепсии в виде самостоятельного заболевания (DeToledo J.C., 1999).

Эпидемиологические исследования, проведенные во многих странах на рубеже XX и XXI веков, показали, что частота возникновения эпилепсии в пожилом возрасте значительно выше, чем считалось ранее. С возраста 45 лет отмечается рост заболеваемости эпилепсией, с «всплеском» количества случаев после 60 лет, даже в сравнении с детским и юношеским возрастом, включая ранний детский возраст (Гехт А.Б., 2011; Sander J.W.A.S. et al., 1990; Tallis R. et al., 1991; Hauser W.A. et al., 1993, 1999; Christensen J., 2007; Benn В. et al., 2008;

Martinez L. et al., 2009; Chong J. et al., 2013). Частота случаев эпилепсии у взрослых составляет около 15 на 100 000 населения и увеличивается, начиная примерно с 50 лет, достигая 50 и 75 на 100000 населения в возрасте 60 и 75 лет соответственно (Hauser W.A. et al., 1993). Во Франции частота случаев эпилепсии у лиц старше 60 лет составила 127,2 на 100000 населения (Loiseau J., 1990). Важно, что в течение последних десятилетий остается стабильной средняя частота возникновения эпилепсии в популяции в целом, и составляет около 45 на 100 000 населения. Таким образом, явно прослеживаются два возрастных «пика» возникновения эпилепсии: ранний детский возраст и возраст более 60 лет (Hauser W.A., 1992). Риски манифестации эпилепсии в возрасте старше 70 лет превышают риски возникновения приступов в первое десятилетие жизни (Luhdorf K. et al., 1986; Keranen Т. et al., 1989; Loiseau J. et al., 1990; Hauser W.A., 1993; Christensen J., 2007; Benn et al., 2008; Martinez L. et al., 2009).

Среди причин увеличения числа случаев эпилепсии у пациентов пожилого возраста следует указать следующие: улучшение диагностики пароксизмальных состояний у пожилых, увеличение доли пожилых в структуре населения. По мнению некоторых авторов, процесс старения может оказывать эпилептогенный эффект на ЦНС (Dichter M.A., Weinberger L.M., 1997). Однако, в развивающихся странах наблюдается тенденция к незначительному увеличению или даже снижению случаев эпилепсии в пожилом возрасте (TekleHaianot R. et al.,1997; Moualek М. et al., 2012; Lomidze А. et al., 2012), что, возможно, связано как с демографическими показателями, так и проблемами диагностики (Hauser W.A., 1993).

До последнего времени в России проводились лишь отдельные эпидемиологические исследования в области эпилепсии, базировавшиеся, в основном, на данных психоневрологических диспансеров и поэтому отражавшие заболеваемость и распространенность тех форм эпилепсии, которые были резистентными и сочетались с выраженными когнитивными нарушениями (Бориневич В.В., Авербах Я.К., 1967; Морозов В.И., Керимов А.Г., 1988; Белов В.П., Казаковцев Б.А., 1991). В то же время, многие весьма распространенные (по данным исследований в США и Европе) эпилепсии с поздним началом не учитываются психоневрологическими диспансерами.

Пожилые пациенты чаще наблюдаются врачами общей практики, но осведомленность их об эпилепсии в этой возрастной группе, согласно опросу, проведенному в Великобритании, недостаточны, и поэтому не всегда могут обеспечить своевременную диагностику и адекватное лечение, соответствующее современным стандартам (Hetzel W., 1997). Анамнез заболевания пожилого пациента часто трудно проанализировать, пожилые больные неохотно идут на контакт, считая свои проблемы психологическими или опасаясь, что близкие подумают, что они сходят с ума (DeToledo J.C., 1999). Даже среди регулярно наблюдаемых пожилых людей до 30% пациентов старше 60 лет могут иметь эпилептические приступы, не диагносцируемые в течение года от начала заболевания (Mattson R.H., 1992).

Согласно определению ВОЗ, термин «пожилые» - это люди в возрасте 60 лет и старше, которые в целом относятся к периоду выхода на пенсию и возможности получения социальных льгот (WHO Study, 1995). Дискуссию о том, в каком возрасте начинается так называемая «поздняя эпилепсия» можно, вероятно, объяснить отсутствием единого подхода к трактовке термина. До настоящего времени не выделено четкой границы между молодостью и старостью.

Эпилепсия является мультифакториальным заболеванием, и на ее распространенность могут влиять различные факторы – географические, расовые, социальные, включая уровень жизни, травматизм, алкоголизм и наркомании (Петрухин А.С, 2000; Карлов В.А., 2010). Основным этиологическим фактором развития болезни у детей и подростков являются генетические механизмы, а из внешних причин – перенесенная гипоксия мозга, аномалии развития головного мозга, TORCH-инфекции и травмы (Медведев М.И., 1998; Петрухин А.С., 2000; Мухин К.Ю., 2008). В возрастной же группе старше 65 лет основной причиной эпилепсии являются инволюционные процессы, а также сопутствующие сосудистые и дегенеративные заболевания головного мозга, а также травмы и опухоли (Лебедева А.В., 2010).

Возрастная семиология и эпидемиология припадков.

1.2.

Трансформация эпилепсии.

Клиническая картина эпилептических припадков и электроэнцефалографические паттерны отличаются в различных возрастных группах (Благосклонова И.К., 1994; Петрухин А.С., 2000; Мухин К.Ю., Миронов М.Б., 2014, Зенков Л.Р., 2010; Ohtsuka et al., 1986). Генерализованные тонико-клонические приступы и ороалиментарные автоматизмы, практически не наблюдаются у детей до 3 лет (Hamer H.M. et al.,1999), однако, в этой возрастной группе отмечаются свои возрастспецифичные приступы. У новорожденных это могут быть молниеносные миоклонические, клонические, тонические приступы. В раннем детском возрасте преобладают приступы по типу инфантильных спазмов (Айвазян C.O., 2000), чаще в виде пропульсивных припадков («кивки», «складывания»). Для более старшего возраста характерны ретропульсивные и смешанные приступы (Бадалян Л.О., 1983).

Миоклонические приступы на первом году жизни отмечаются с частотой 10 на 100000, генерализованные тонико-клонические – 16 на 100000, в 10-65 лет – 10 на 100000, после 65 лет – 20 на 100000; парциальные приступы в возрасте от 1 до 65 лет наблюдаются с частотой 20 на 100000, увеличиваясь в более старшем возрасте до 40 на 100000 (Annegers J.F. et al., 1999). Абсансы встречаются до 10 лет с частотой 11 на 100000 и исчезают в подростковом возрасте с появлением генерализованных тонико-клонических судорожных приступов у 1/3 - 2/3 детей (Mattes А., 1977). W. Hauser (1993), J.F. Annegers et al. (1999) указывают частоту встречаемости различных типов приступов до 15 лет: генерализованные тонико-клонические – 18,6%, сложные парциальные – 23,4%, простые парциальные – 11,3%, абсансы – 2,8%, миоклонические – 6,9%, другие парциальные – 6,6%, полиморфные – 9,1%. Близкие результаты были получены и более поздних исследованиях (Гузева В.А., 2007; Мухин К.Ю., 2008;

Josipovic-Jelic Z. et al., 2011; Cossu P. et al., 2012; Chong J. et al., 2013).

Крупное эпидемиологическое исследование эпилептических синдромов у детей и подростков провели W. Hauser et al. (1989). Группа насчитывала 12239 детей с эпилепсией в возрасте от 1 дня до 14 лет. В возрасте до 4 лет распространенность составила 1,4 на 1000, с 5 до 9 лет – 3,9 на 1000, с 10 до 14 лет – 6,3 на 1000. Сходная динамика нарастания распространенности эпилепсии была получена и исследовании Л.Е. Чуевой (2010), S. Sampaio (2010).

Снижение распространенности эпилепсии к 20 годам жизни по сравнению с 10 годами отмечена в исследовании Tuan (2008). Некоторые исследователи отмечают в целом преобладание в картине эпилепсии приступов генерализованного характера над парциальными (Veruty С.Н. el al., 1992), другие указывают, что эпилепсия может дебютировать как первичногенерализованными, так и парциальными припадками с вторичной генерализацией в равной мере (Mauser W., 1991). Исследования же по общей распространенности эпилепсии показали преобладание парциальных припадков над первично-генерализованными в 1,5 раза, что можно объяснить большей резистентностью парциальных приступов к терапии. У взрослых и пожилых пациентов, в основном, наблюдаются парциальные приступы с или без вторичной генерализации (Kramer G., 1999). Сложные парциальные приступы у взрослых и пожилых составляют 50%, генерализованные тонико-клонические

– 25%, простые парциальные – 15%. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга позволяет подтвердить преобладание фокальных пароксизмов (61%) над генерализованными (39%) у пациентов старше 60 лет (Mauser W., 1992). Сложные парциальные могут дебютировать как простые парциальные, а далее трансформироваться во вторично-генерализованные (Williamson P. et al., 1997).

В пожилом возрасте могут наблюдаться различные варианты эпилептического статуса: статус фокальных моторных приступов, миоклонический статус, неконвульсивный эпилептический статус (Thomas Р., 1977; Shorvon S., Trinka E., 2011). У пожилых пациентов чаще, чем у молодых, отмечается эпилептический статус генерализованных тоникоклонических припадков на фоне цереброваскулярной патологии, токсико-метаболических нарушений и травматических повреждений (Sung C.Y. et al., 1989), причем риск летального исхода высок в группе больных до одного года (Hauser W. et al., 1980), у пожилых пациентов (Logroscino G. et al., 1997), а после 80 лет может достигать 50% (DeLorenzo R., 1997).

Важным является анализ возрастзависимых форм эпилепсии.

Опубликованы наблюдения пациентов старше 40 лет с идиопатической генерализованной эпилепсией, у которых были абсансы, сопровождавшиеся характерной спайк-волновой активностью на ЭЭГ в комбинации с генерализованными тонико-клоническими приступами, а также больных от 40 до 80 лет с абсансами, у которых приступы манифестировали в детском или подростковом возрасте, после чего отмечался многолетний период отсутствия припадков на фоне применения противоэпилептических препаратов (Luef G. et al., 1996). Авторы настаивают, что, по крайней мере, у 2/3 пациентов этиология заболевания действительно идиопатическая. P. Wolf (1992) считает, что юношеская миоклоническая эпилепсия дебютирует от 12 до 18 лет. F. Gilliam et al. (1997) утверждают, что эта форма эпилепсии может дебютировать в возрасте от 25 до 41 года; С. Holzner et al. (1989), G. Luef et al. (1996) наблюдали больных со схожей клинической картиной от 40 до 55 лет, a L. Gram et al.

(1988) – в возрасте 78-80 лет у больных с болезнью Альцгеймера и другими сенильными деменциями.

Прогрессирующая миоклоническая эпилепсия при MERRF-синдроме может манифестировать практически в любом возрасте до 70 лет (Bercovic S. et Истинная идиопатическая первично-генерализованная al., 1989, 1993).

эпилепсия с изолированными тонико-клоническими припадками (grand mal) с доброкачественным течением была диагностирована у больных пожилого возраста в исследованиях H. Ganshirt et al. (1983), G. Luef et al. (1999). Характер приступов во многом зависит от этиологии заболевания, а этиология эпилепсии определяет в значительной степени прогноз (Annegers J.F. et al., 1995).

Проанализировав данные литературы, можно утверждать, что максимально часто эпилепсией заболевают в раннем детском возрасте, постепенно заболеваемость в дальнейшем снижается и увеличивается к пожилому и старческому возрасту. В раннем детском возрасте преобладает симптоматическая этиология эпилепсии, в более старшем – идиопатическая (диагностируется во всех возрастных категориях), к пожилому и старческому возрасту преобладают симптоматические формы. В раннем детском возрасте наиболее часто встречаются генерализованные припадки и формы эпилепсии, в более старшем – генерализованные и парциальные припадки персистируют одинаково часто, а в пожилом – парциальные припадки преобладают над генерализованными.

С возрастом, в большинстве случаев после 10 лет, около 33% криптогенных и 55% симптоматических форм эпилепсии трансформируются в тяжелые моно-, а чаще, в мультифокальные формы эпилепсии (Oguni H. et al., 1996). В целом процент «перехода» эпилепсии составляет 36-39% (Ohtahara S., Ohtsuka Y., 1990). Вопрос о трансформации эпилепсии тщательно изучал профессор детской неврологии Университета Окаяма в Японии Sh. Ohtahara (1998). Им было предложено понятие «эпилептология развития», подразумевая, что «наиболее важной характеристикой той или иной формы эпилепсии детского возраста является ее развитие в динамике». Однако, очевиден и тот факт, что трансформация эпилепсии – процесс, приуроченный не только к детскому, но и пожилому возрасту. Известны факторы, одинаково обусловливающие изменения заболевания у детей и взрослых, а также есть ряд причин, характерных для каждой возрастной группы. Вопросы эволюции и трансформации в эпилептологии рассматривались в работах А.Е. Новикова (2006) и К.В. Воронковой (2007).

Патогенетические механизмы эпилептогенеза.

1.3.

Течение эпилепсии во всех возрастных группах представляет собой сложный и динамичный процесс в котором можно выделить несколько фаз, характеризующиеся определенными морфологическими, физиологическими, химическими изменениями, что приводит к формированию эпилептической системы, которая включает очаг эпилептической активности, ассоциативные и комиссуральные пути генерализации разрядов, энцефало-стволовые активирующие и тормозящие эпилептическую активность системы (Нестеров Л.Н. и соавт., 1985-1990). В.А. Карлов (2012) предложил выделять в эпилептической системе три уровня: парциальный, регионарный и генерализованный.

Нарушение баланса медиаторов торможения и возбуждения, в результате чего нарушается нормальный процесс активации и ингибирования в коре полушарий большого мозга, является ведущим звеном эпилептогенеза (Скупченко В.В. и соавт., 1996-2000). В настоящее время показано, что расстройства, в первую очередь, глутамат- и ГАМК-эргической нейромедиации, причем с преобладанием активности первой (в результате избыточного синтеза и высвобождения глутамата, уменьшения синтеза и высвобождения ГАМК в синаптическую щель, повреждения глутамат- и ГАМК-рецепторов и др.), могут являться первичным патогенетическим механизмом эпилепсии, хотя в этом процессе принимают участие и другие нейромедиаторные системы (Одинак М.М. и соавт., 2010): активирующие холин- и аспартат-эргические и угнетающая глицин-эргическая, а также снижается обмен таурина, играющего роль в тормозных процессах. В результате этих процессов на мембране нейронов открывается избыточное количество ионных Na+ и Ca++ каналов, уменьшается число открытых К+ и С1каналов, что приводит к деполяризационному сдвигу, в результате чего развивается эпилептический припадок. Накопление свободнорадикальных элеметов и оксидантный стресс влечет дальнейшее нарушение обмена глутамата и других нейромедиаторов с изменением деятельности структур, функционально связанных с «первичным очагом». Происходит расширение эпилептического очага, а также образование вторичных и независимых очагов (Воронина Т.А., 1994). Процесс генерализации эпилептической активности связан с недостаточностью восходящих активирующих влияний ствола и повышенной возбудимостью коры на афферентные стимулы (Карлов В.А., 2010). Быстрая и эффективная ликвидация эпилептического очага на ранних стадиях эпилептического процесса ведет к распаду эпилептической системы (Кржижановский Г.Н., 2009).

В каждом возрастном периоде есть свои характерные этиопатогенетические факторы возникновения эпилепсии. Так, у детей большую роль в возникновении эпилепсии играет перинатальная патология ЦНС, в частности, гипоксия мозга, а также нарушение гетерохронного созревания и детерминированность, причем в раннем детском возрасте это преимущественно симптоматическая этиология, а в более позднем – идиопатическая (Айвазян C.O., 2000). Повышенная эпилептогенность детского мозга, вероятно, обусловлена несколькими факторами: преобладанием возбуждающих нейротрансмиттеров (допамин, NMDA, глутамат, каинатные) с задержкой становления ингибирования на уровне кортекса (Zhang Z. et al.,

2011) либо в субкортикальных структурах (Chudomel O. et al., 2009) специфическим строением и особенностями эпилептогенных образований (например, миндалины, неокортекса, недостаточной зрелостью дофаминергической системы и др. (Aicardi 1992). Высокая J., чувствительность к проконвульсивным факторам в раннем возрастном периоде, возможно, касается всего головного мозга, а не ограничивается отдельными структурами (Veliscova J. et al., 1994). Мозг в этом возрасте характеризуется присутствием большого количества возвратных возбуждающих синапсов, которые в процессе созревания прекращают функционировать. Они локализованы в базиллярных дендритных слоях гиппокампа и продуцируют обилие возбуждающих постсинаптических потенциалов. Для незрелого гиппокампа характерны области с большой плотностью N-methyl-D-aspartat (NMDA) рецепторов, которые обусловливают высокий риск патологической активности (Tsumo T., 1987). У детей, в отличие от взрослых, модуляция NMDA-рецепторов осуществляется кальцием вне клетки в большей степени, чем магнием, что в последующем приводит к черезмерному поступлению кальция в нейрон и усилению проведения возбуждения (Tsumo Т., 1987; Veliscova J., et al., 1994). Характерны низкий уровень ГАМК, малая концентрация ГАМК-рецепторов и в целом зависимость эффекта (гиперполяризационный, деполяризационный, шунтирующий или возбуждающий) от мембранного потенциала, EGABA, порога «разрядки», времени и типа конкурентного возбуждающего потока (Gulledge A.T., Stuart G.

J., 2003).

Многими авторами доказана большая роль в организации генерализованных припадков substantia nigra и pars reticularis. В процессе созревания нервной системы substantia nigra оказывает различное влияние на эпилептогенез. В незрелом мозге выявлена низкая концентрация ГАМКрецепторов в substantia nigra, а также с различный состав и функциональные особенности субъединиц ГАМК-рецепторов. Нарушенние баланса в системе контроля эпилептических припадков приводит к серийным, резистентным к антиконвульсантам приступам (Tsumoto T. 1987; Veliscova J., Moshe S.L., 2001; Chudomel O. et al., 2009). Процесс «созревания» головного мозга может сбалансировать с возрастом имеющиеся нарушения: изменения баланса между иейромедиаторными системами, рецепторным аппаратом, запрограммированной гибелью клеток – апоптоза, образования нейронных связей, аксональным ростом. Текущий процесс созревания головного мозга может также обусловливать «миграцию» очага эпилептогенеза в каудооральном направлении в пределах одного полушария или контрлатерально у детей с фокальными формами эпилепсии и приводить к соответствующей трансформации клинической картины заболевания и состояния высшей психической сферы. Y. Ben-Ari (2004) и M. Farrant, K.Kaila (2007), изучая клеточные механизмы эпилептогенеза в развивающемся мозге на экспериментальных моделях животных, предположили, что развитие синаптической активности подчиняется нескольким принципам. Основная роль отводится нейротрансмиттеру ГАМК, который на ранних этапах развития головного мозга ребенка потенцирует биоэлектрическую активность клеток еще до становления глутаматергической системы, а также играет роль в процессах нейрональной миграции, синаптогенеза и синхронизации синаптической активности. В момент, когда устанавливается синаптическая связь, она начинает функционировать за счет глутаматергической системы передачи. Особенностью незрелого детского нейрона в отличие от взрослого является то, что он скорее деполяризуется посредством ГАМК, чем гиперполяризуется или ингибируется. Это создает электрохимический градиент для перемещения ионов хлора через клеточную мембрану. Активация ГАМКрецепторов приводит к усилению этого процесса и, как следствие, выбросу ионов хлора из клетки, которая вслед за этим деполяризуется. В результате описанных процессов генерируется экстрасинаптический «гигантский деполяризационный потенциал», который является критическим для синаптогенеза, что приводит к развитию эпилептического припадка.

Нарушение контроля нейрональной миграции может приводить к возникновению гетеротопий, которые играют большую роль в распространении эпилептического возбуждения наряду с тем, что нарушенный синаптогенез обусловливает формирование эпилептических очагов.

Процессы формирования межнейрональных связей и формирования коры головного мозга к моменту рождения еще не завершены. Нейроны мигрируют в свои локусы в течение первых шести месяцев жизни и образуют большое количество синапсов. В этом возрасте количество контактов нейронов максимально, а в дальнейшем количество нейрональных синаптических связей уменьшается с редукцией нейронов и уменьшением их числа примерно на 50% по сравнению с количеством при рождении (Chugani H., 2004). Есть данные о том, что процесс эпилептогенеза может быть также связан с нарушением синаптической реорганизации, глиальной активации, нейрогенеза и нейрональной потерей (Galanopoulou A.S., Moshe S.L., 2011).

Гетерохронным созреванием головного мозга объясняют и эволюцию возрастзависимых эпилептических энцефалопатий, таких как синдромы Отахара, Веста, Леннокса-Гасто, которые сопровождаются специфичными изменениями на ЭЭГ: паттерн «вспышка-угнетение»

трансформируется в гипсаритмию, а та, в свою очередь, в диффузную медленную пик-волновую активность. Такая возрастная динамика объясняется процессами формирования подкорковых структур и ствола головного мозга, причем у детей с локальными структурными нарушениями возникновение, например, инфантильных спазмов, связывают с критическим срывом гетерохронного формирования дендритных сплетений и механизма кортико-спинального контроля (Appleton R.E., 1993; Зенков Л.Р., 2009), слабой миелинизацией нервных волокон (Hatsume J. et al., 1996), повышенной склонностью к эпилептогенезу (Galanopoulou A.S., Moshe S.L., В незрелом мозге фокальные корковые разряды стремительно 2011).

генерализуются, в результате чего развивается эпилептический припадок в виде спазма Таким образом, (Scantlebury M.H. et al., 2010).

симптоматический вариант синдрома Веста следует трактовать как вариант течения симптоматической фокальной эпилепсии или эпилепсии, имеющей черты как фокальной, так и генерализованной, мимикрирующей генерализованные приступы на раннем эволюционном этапе, благодаря стремительной генерализации возбуждения (Айвазян C.O., 2000; Холин А.А., 2004).

По мнению многих авторов, инфантильные спазмы – это универсальный неспецифический ответ незрелого мозга на любые повреждения, хотя некоторые из них приводят к формированию инфантильных спазмов с большей степенью вероятности (Scantlebury Повышенная M.H. et al., 2010).

возбудимость нейронов коры полушарий большого мозга, наблюдающаяся в раннем детстве, связана также с тем, что относительно высоко количество возрастных возбуждающих синапсов на фоне задержки становления ингибирования и, кроме того, имеет сайтоспецифичность и часто относится к определенному слою или региону головного мозга, например, региону СА1 и зубчатой извилине гиппокампа (Galanopoulou A.S., Moshe S.L., 2011). В последующем количество связей нейронов сокращается и уменьшается их эпилептическая активность.

Существуют формы эпилепсии, которые эволюционируют как на фоне возрастных морфологических изменений головного мозга, так и сами запускают гистохимические нарушения, вызывая вторичные изменения. Так, постепенная утрата многоотростчатых воротных клеток гиппокампа и компенсаторное увеличение плотности синаптических связей в нем приводит к манифестации, прогрессированию и формированию резистентности височной эпилепсии.

Эволюция отдельных форм эпилепсии у детей и подростков.

1.4.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
Похожие работы:

«Требования к рукописям, направляемым в журнал составлены с учетом требований Высшей аттестационной комиссии РФ и «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы», разработанных Международным комитетом редакторов медицинских журналов 1. ОБЩИЕ ПРАВИЛА Статья должна иметь визу руководителя и сопровождаться официальным направлением от учреждения, из которого выходит статья, в необходимых случаях – экспертным заключением. В направлении следует указать, является ли статья...»

«ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой анатомии человека государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России Железнова Льва Михайловича на диссертационную работу аспиранта кафедры анатомии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Мариям Джашаровны Боташевой на тему: «Морфологическая характеристика вен системы...»

«ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН ЗАНЯТИЙ ПО БИОЛОГИИ курсов по подготовке в ВУЗ Российского государственного медицинского университета в 2015 -2016 учебного года. 15 занятий 6 контрольных работ № Тема Кол-во занячасов тия Общая биология Химическая организация и структура клетки Строение и функции клетки (оболочка, цитоплазма, органоиды, включения, ядро), 1. 4 сравнительная характеристика прои эукариот. Строение и биологические функции неорганических и органических веществ : воды, минеральных солей, углеводов,...»

«М.И.Наумова ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ НАТУРАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца Кафедра неврологии и реабилитационной медицины Современная медицина использует огромное количество лекарственных средств. В Украине по состоянию на 2004 год зарегистрировано более 6000 препаратов. Существует множество классификаций, позволяющих структурировать препараты, однако они не дают понимания принципов действия той или иной группы...»

«Проект Субъект законодательной инициативы – Губернатор Магаданской области ЗАКОН МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ О внесении изменений в Закон Магаданской области «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Магаданской области на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов» Принят Магаданской областной Думой _ 2014 года Статья 1 Внести в Закон Магаданской области от 27 декабря 2013 года № 1678-ОЗ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования...»

«Медицинское право, 2003, N 4 ПРОБЛЕМЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ РЕКЛАМЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Реклама лекарственных средств (далее ЛС) предмет весьма специфический. В этой проблеме информационные потребности специалистов (врачей и фармацевтов) и населения перекрещиваются не только с коммерческими интересами фирм-производителей и дистрибьюторов, но и напрямую связаны с обеспокоенностью врачей потенциальной, а иногда и реальной опасностью бесконтрольного самолечения. В связи с этим требования...»

«Эта книга посвящается всем целителям — от давно забытых шаманов древности до искусных врачей современности, — чьи сердца наполнены горячим желанием помогать своим ближним СОДЕРЖАНИЕ _ Благодарности.............................................. 6 Часть 1. ИЗЛЕЧЕНИЕ ДУШИ........................... 11 Берни Сигел. Понять почему................................... 13 Эндрю Вайль. Целительна ли...»

«ООО «ИВАВИТА» Разработка, производство и реализация медицинской аппаратуры Лицензия ФС-99-04-002186 от 11.12.2014 410071, г. Саратов, ул. Шелковичная, 122/126, тел.: (8452) 52-18-48, 52-18-66 www.vpsaratov.ru; e-mail: iva.vita@mail.ru Одобрен Минздравом РФ: Регистрационное удостоверение РЗН 2014/1739, Декларация о соответствии RU.ИМ.25.Д10084 от 11.08.2014; Патенты РФ 21345, 2221574, 72854, 2351306, 130501, 2489143, 2539364 Области применения: Гинекология, урология, физиотерапия. Может...»

««УТВЕРЖДАЮ» Проректор по научной работе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор: _Ю.С. Полушин 19 ноября 2015 г. ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ о научно-практической значимости диссертации Гуровой Наталии Алексеевны Производные...»

«Вопросы от посетителей сайта 30 декабря 2010 г. Здравствуйте! Скажите пожалуйста как получить квоту на бесплатную операцию? Выдаются ли квоты для лечения болезни паркинсона хирургическим методом? Данные операции проводятся в НИИ им. Бурденко. Иванов Петр Сергеевич Уважаемый Петр Сергеевич! Для решения вопроса о наличии показаний для проведения Вам оперативного лечения Вам необходимо подойти к своему лечащему врачу. Он оформит выписку из медицинской документации с результатами обследования по...»

«WWW.MEDLINE.RU, ТОМ 12, ХИРУРГИЯ, МАЙ 2011 ВЛИЯНИЕ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛЕНИЯ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ У ПАЦТИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИЙХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ А. А. Полянцев*, П. В. Мозговой**, Д. В. Фролов*, Г. Л. Снигур*. *Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра общей хирургии. **Клиника № 1 Волгоградского государственного медицинского университета, отделение сердечно-сосудистой хирургии ***...»

«ДОКУМЕНТАЦИЯ О ПРОВЕДЕНИИ ЗАПРОСА ПРЕДЛОЖЕНИЙ на право заключения договора на выполнение опытно-конструкторских работ на тему: «Разработка второй очереди Медицинской Информационной Системы в рамках регионального сегмента Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» (ИЗМЕНЕННАЯ РЕДАКЦИЯ) Москва2012 1. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ Запрос предложений способ осуществления закупок без проведения торгов, при 1.1. котором информация о потребностях Заказчика в товарах, работах,...»

«О зачислении абитуриентов в состав студентов лечебного и фармацевтического факультетов на бюджетную форму обучения В соответствии с решением приемной комиссии Витебского государственного медицинского университета от 21 июля 2015 года протокол №7 ПРИКАЗЫВАЮ §1 Зачислить в состав студентов 1-го курса лечебного факультета на бюджетную форму обучения очного отделения нижеследующих абитуриентов:1. на контрактно-целевые места Брестская область 1. Бартош Александр Владимирович 2. Вабищевич Андрей...»

«ОТЗЫВ официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Ветшева Петра Сергеевича о диссертационной работе Ближенской Екатерины Владимировны «Возможности ультразвуковой диапевтики в хирургии острого аппендицита», представленную в диссертационный совет Д 208.039.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на соискание ученой степени...»

«HRQ United Ukraine Памятка выезжающим в ОАЭ ПЕРЕД ОТЪЕЗДОМ Проверьте наличие необходимых для поездки документов: Заграничный паспорт (Иммиграционной службой ОАЭ рекомендуется подавать на визу паспорта, сроком действия 6 месяцев с момента окончания поездки, паспорт должен иметь не менее двух свободных страниц для проставления визы); ксерокопия загранпаспорта (может пригодиться при утрате загранпаспорта и в случае иных непредвиденных обстоятельств); авиабилеты или маршрут/квитанции электронного...»





Загрузка...


 
2016 www.os.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Научные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.