WWW.OS.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Научные публикации
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«НА ПИЩЕВОД ( ...»

-- [ Страница 1 ] --

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение

«Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина»

_________________________________________________________

На правах рукописи

ИБРАЕВ МАКСАТ АСАНОВИЧ

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА И МЕТОДА

РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА С ПЕРЕХОДОМ

НА ПИЩЕВОД

(14.01.12 – онкология)

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, И.Н. Туркин МОСКВА – 2015 г.

Оглавление Перечень сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Объем лимфодиссекции в хирургии рака желудка с переходом на пищевод

1.2 Выбор хирургического доступа

1.3 Сравнительная характеристика ручных и механических анастомозов

1.4 Резидуальная опухоль

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Статистическая обработка материала

2.2 Предоперационное обследование

2.3 Интраоперационный мониторинг

2.4 Общая характеристика наблюдений



2.5 Локализация опухоли в желудке и уровень перехода на пищевод

2.6 Клинико-морфологическая характеристика опухолей.................. 59

2.7 Общая характеристика хирургического лечения

2.7.1 Хирургический доступ

2.7.2 Частота и структура комбинированных операций.................. 62 2.7.3 Уровень резекции пищевода

–  –  –

2.7.5 Объем лимфодиссекции

2.7.6 Степень радикальности операции (R)

2.7.7 Стадирование опухолевого процесса

Глава 3. Методика выполнения лимфодиссекции в нижнем средостении и формирования аппаратного пищеводного анастомоза из абдоминомедиастинального доступа

3.1 Срединная диафрагмотомия, мобилизация нижнегрудного отдела пищевода

3.2 Пластический этап

Глава 4. Непосредственные результаты хирургического лечения.

....... 92

4.1 Интраоперационные осложнения

4.2 Частота и структура послеоперационных осложнений................. 98

4.3 Послеоперационная летальность

4.4 Частота лимфогенного метастазирования

Заключение

Выводы

Список литературы

Перечень сокращений А – абдоминальный сегмент пищевода;

АМ – абдомино-медиастинальный;

ВАШ – визуальная аналоговая шкала;

ВГ – внутригрудной;

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения;

ГЭР – гастроэзофагеальный рак;

Д – диафрагмальный сегмент пищевода;

ИБС – ишемическая болезнь сердца;

ИВЛ – искусственная вентиляция легких;

РКТ – рентгеновская компьютерная томография;

КЭР – кардиоэзофагеальный рак;

МАИР – Международное агентство по изучению рака;

Макс – максимальное число наблюдений;

Мех – механический;

Мин - минимальное число наблюдений;

НД – наддиафрагмальный сегмент пищевода;

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии;

РП – ретроперикардиальный сегмент пищевода;

Руч – ручной;

ТТ – трансторакальный;

ФК – функциональный класс;

ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких;

Ш – шейный;

ЭндоУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование;

12 п.к. – двенадцатиперстная кишка;

A - от «anterior»- передняя стенка желудка;

Abd – абдоминальный рецидив;

ASA – американское общество анестезиологов;

Circ - циркулярное поражение стенок желудка;

G - от «greater» - большая кривизна желудка;

GE - гастрэктомия;

HEP – печень;

HR – частота сердечных сокращений,;

IARC – Международное агентство по изучению рака;

JGCA – японская ассоциация по изучению рака желудка;

L - от «lesser» - малая кривизна желудка;

L - от «lower third» - нижняя треть желудка;

LYM – лимфоузлы;

M - от «middle third» - средняя треть желудка;

Med – медиастинальный рецидив;

NS - от «not significantly» - различия не достоверны;

P - от «posterior» - задняя стенка желудка;

P1mean – среднее артериальное давление;

PM – проксимальный край резекции;

PR - проксимальная резекция желудка;

SE – прорастание опухолью серозной оболочки желудка;

SI – врастание опухоли в окружающие анастомические структуры/органы;

SpO2 – сатурация кислорода в крови;

ST2 – сегмент ST на ЭКГ;

U - от «upper third» - верхняя треть желудка;

UICC – международный противораковый союз;

Введение Актуальность темы Кардиоэзофагеальный рак (КЭР) являлся третьим по распространенности злокачественным новообразованием в мире, и занимает второе место в структуре смертности от рака. В 2008 году было зарегистрировано 738 тыс.

мертей от данного заболевания [97].

В США и Северной Европе отмечается рост частоты аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода. Причины такого роста остаются неясными [50; 62; 155; 192]. В некоторых исследованиях из стран Востока также отмечена тенденция к росту заболеваемости КЭР [56; 108].





Некоторые исследователи отметили рост частоты и гастроэзофагеального рака (ГЭР) [33; 94].

Хирургический метод остается основным в лечении больных раком желудка с переходом на пищевод и в ряде случаев дает шанс на полное выздоровление. Выбор оперативного доступа у больных кардио- и гастроэзофагеальным раком до настоящего времени остается причиной принципиальных разногласий среди хирургов [2; 5; 9; 11; 12; 14; 52; 89; 165; 203]. Она включает следующие ключевые аспекты: целесообразность, возможность и условия выполнения адекватной медиастинальной лимфодиссекции [92; 131; 203 и 220], онкологически безопасный уровень резекции пищевода [5; 55; 135; 145;

186; 208; 219; 220], метод его пластического замещения и технику формирования высокого внутригрудного соустья [5; 9; 12; 203].

Наиболее адекватно отвечающим этим задачам до недавнего времени считался левосторонний абдомино-торакальный доступ по Ohsawa-Garlock.

Доступ обеспечивал оптимальные параметры операционной раны и позволял при необходимости формировать пищеводное соустье вплоть до уровня дуги аорты. Чресплевральный доступ травматичен, продолжителен по времени и сопровождается более высокой частотой осложнений (49 % против 34 % при внеплевральных доступах) [165], однако современный уровень развития анестезиологии и реаниматологии обеспечивает безопасность выполнения таких операций [119; 224]. У части больных раком желудка с переходом на пищевод этот доступ увеличивал риск интра- и послеоперационных осложнений очень значительно, а у некоторых вообще нежелателен [5; 12; 89]. Прежде всего у больных старческого возраста, у пациентов с низкими резервами дыхания и у больных с облитерацией плевральной полости [12; 47].

Что касается результатов долгосрочной выживаемости, то Koufuji K. et al. (2005) [105], Xiao WG et al. (2012) [212] считали, что лучшие показатели обеспечивал именно левосторонний абдомино-торакальный доступ. Напротив, Sasako M et al. (2006) [165], Siewert JR et al. (2006) [178], Hasegawa S et al. (2009) [77], Carboni F et al. (2009) [39], Kakeji Y et al. (2012) [100] и Matsuda T. et al. (2014) [132], рекомендовали у больных кардиоэзофагеальным раком II и III типов абдомино-медиастинальный доступ, поскольку трансторакальный, по их мнению, не сопровождался улучшением показателей выживаемости.

Существует еще одна, весьма распространенная точка зрения относительно доступа у больных раком желудка с распространением на пищевод.

Она предполагает, что формирование пищеводного анастомоза высоко в средостении технически нецелесообразно и опасно, и, что внеплевральная экстирпация пищевода с анастомозом на шее является более предпочтительной [14; 15; 25; 36; 85]. Действительно, абдомино-цервикальный доступ позволяет выполнить резекцию пищевода на очевидно онкологически безопасном уровне и не требует проведения однолегочной вентиляции. Однако выбранный вариант пластики (как правило, узким стеблем из большой кривизны пораженного опухолью желудка) ставит под сомнение радикальность операции, а попытки использования длинных сегментов толстой или тонкой кишок после гастрэктомии неизбежно приводят к увеличению послеоперационной летальности. Кроме того, экстирпация пищевода сама по себе очень травматичная операция [42], а пищеводные соустья на шее, что общеизвестно, проигрывают внутригрудным по всем параметрам и имеют лишь одно достоинство

– их несостоятельность редко сопровождается медиастинитом и эмпиемой плевры и, как правило, не требует повторных хирургических вмешательств [1; 14; 15; 16; 51; 65; 78; 117; 134; 197; 210]. Наконец, выделение трахеального сегмента пищевода из абдомино-цервикального доступа выполняется вслепую, что идет вразрез с онкологическими стандартами и сопровождается в ряде случаев ранением сосудов и трахеи, что требует в большинстве случаев торакотомии [81; 147; 149; 161; 204]. Кроме того, многочисленные исследования, проведенные на большом клиническом материале, показали, что при кардиоэзофагеальном раке выполнение эзофагэктомии не дает преимуществ в плане выживаемости по сравнению с резекцией пищевода в его нижней или средней трети [168; 176].

Однако, даже среди сторонников чресплеврального доступа есть мнение, что у больных запущенным раком желудка с распространением на пищевод торакотомия действительно не добавляет радикализма, ибо прогноз часто «заложен в животе» [5; 12]. Абдомино-медиастинальный доступ у таких пациентов, как и при выполнении заведомо паллиативных вмешательств (R2), является оптимальным. Он включает широкую диафрагмотомию и вскрытие обеих плевральных полостей [9]. Доступ позволяет также сформировать анастомоз достаточно высоко, однако, тракция сердца при этом нередко сопровождается аритмией и значительным снижением сердечного выброса. Сложно в связи с этим согласиться с мнением Рябова А.Б. (2004), что использование жестко фиксированных на стойке специальных сердечных ретракторов позволяет более рационально использовать помощь ассистентов и значительно облегчает выполнение этапов лимфодиссекции и пластики пищевода в нижнем средостении. Во-первых, это достаточно громоздкая конструкция, а во-вторых, значительно быстрее при возникновении сердечных осложнений убрать зеркало, удерживаемое рукой ассистента, чем снять фиксированный ретрактор.

Абдомино-медиастинальный доступ не всегда может выручить хирурга в трудной ситуации, когда была недооценена распространенность опухоли по пищеводу. Закончить операцию из абдомино-медиастинального доступа могут препятствовать конституциональные и анатомические особенности пациентов. Кроме того, абдомино-медиастинальный доступ во всех случаях сопровождается значительно более сложными условиями формирования ручного анастомоза, чем при стандартной чрезбрюшинной или чресплевральной операции [9]. Нередко это приводит к необходимости выполнения второго этапа операции –торакотомии, чтобы в более комфортных условиях и на онкологически безопасном уровне сформировать пищеводное соустье.

Результаты исследования Рябова А.Б. (2004) [9] показали также, что при поражении только абдоминального сегмента резекция пищевода из оптимизированного абдомино-медиастинального доступа была выполнена статистически достоверно на меньшем расстоянии от края опухоли по сравнению с группой чресплевральных операций, а частота обнаружения опухолевых элементов по линии резекции пищевода составила 7,1% (2/28) при трансмедиастинальной против 7,8% (11/141) при трансторакальной резекции пищевода. Это при том, что у больных, оперированных из трансплеврального доступа опухоль инфильтрировала диафрагмальный (n=1), наддиафрагмальный (n=5), ретроперикардиальный (n=3), бронхиальный (n=1) и аортальный сегменты (n=1), а в группе больных с трансмедиастинальным доступом – диафрагмальный (n=1) и наддиафрагмальный (n=1). Для того, чтобы преодолеть этот недостаток, некоторые хирурги предлагают использовать при трансхиатальном доступе современные сшивающие аппараты, позволяющие формировать высоко в средостении пищеводные анастомозы [12; 75; 79;

136].

Стремление индивидуализировать тактику хирургического лечения больных раком желудка с переходом на пищевод с учетом распространенности опухоли, прогноза, противопоказаний к торакотомии и принципиально различные подходы к выбору оперативного доступа определяют актуальность настоящей темы. Появление современных сшивающих аппаратов, упрощающих формирование пищеводных анастомозов высоко в средостении, позволяет проанализировать в очередной раз возможности известных оперативных доступов при кардио- и гастроэзофагеальном раке.

Цель исследования Улучшение результатов хирургического лечения больных раком желудка с переходом на пищевод.

Задачи исследования

1. Разработать методику моноблочной лимфодиссекции в нижнем средостении при кардио- и гастроэзофагеальном раке из трансдиафрагмального доступа и технику формирования высоких1 пищеводных механических анастомозов в средостении.

2. На проспективном материале изучить непосредственные результаты операций из абдомино-медиастинального доступа с формированием высокого пищеводного соустья и разработать меры профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

3. Оценить преимущества и недостатки трансторакального и абдомино-медиастинального доступов при кардио- и гастроэзофагеальном раке2.

4. Определить показания к применению трансторакального и абдомино-медиастинального доступам в хирургическом лечении больных кардио- и гастроэзофагеальным раком.

Под термином «высокий пищеводный анастомоз» при кардио- и гастроэзофагеальном раке мы подразумеваем соустье, сформированное не ниже уровня нижней легочной вены.

Кардиоэзофагеальный рак (или рак пищеводно-желудочного перехода), согласно классификации UICC (Union for International Cancer Control) TNM (7 редакция, 2009) – группа эпителиальных злокачественных опухолей, эпицентр которых располагается в пределах 5 см от зубчатой линии [181].

Опухоли желудка с переходом на пищевод, эпицентр которых располагается ниже 5 см от зубчатой линии, мы относим к гастроэзофагеальному раку (ГЭР).

Научная новизна исследования Дана сравнительная оценка возможностей выполнения медиастинальной лимфодиссекции и уровня формирования пищеводного анастомоза из абдомино-медиастинального (с применением циркулярного степлера) и трансторакального доступов в хирургии рака желудка с переходом на пищевод. Отработаны показания и стандартизована методика нижней медиастинальной лимфодиссекции и формирования высокого аппаратного пищеводного анастомоза из абдомино-медиастинального доступа.

Данная работа представляется актуальной, поскольку является первым в России научным трудом, в котором на проспективном клиническом материале указан и проиллюстрирован возможный уровень формирования аппаратного пищеводного анастомоза из абдомино-медиастинального доступа.

Научно-практическая значимость работы Разработаны показания к применению абдомино-медиастинального и трансторакального доступов в хирургии рака желудка с переходом на пищевод.

Разработана методика моноблочной нижней медиастинальной лимфодиссекции из абдомино-медиастинального доступа.

Разработаны показания к применению циркулярных степлеров для формирования высоких пищеводных соединений из абдоминомедиастинального доступа в хирургии рака желудка с переходом на пищевод.

Методика формирования высоких механических пищеводных анастомозов внедрена в практику хирургического торакального отделения торакоабдоминального отдела ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Абдомино-медиастинальный доступ позволяет выполнить полноценную моноблочную лимфодиссекцию нижнего средостения, включая лимфоузлы заднего средостения (группа №112) с резекцией грудного лимфатического протока на протяжении.

2. Абдомино-медиастинальный доступ с использованием степлера позволяет рассчитывать на R0 резекцию пищевода, если опухолевая инфильтрация распространяется не выше его наддиафрагмального сегмента. При распространении опухолевой инфильтрации выше уровня наддиафрагмального сегмента пищевода только чресплевральный доступ может обеспечить условия для выполнения его резекции на онкологически безопасном уровне.

3. Абдомино-медиастинальный доступ является достоверно менее травматичным и предпочтителен при планировании операций у пациентов с низкими резервами дыхания и у больных с облитерацией плевральной полости.

4. Использование системы трансорального введения блока опоры аппарата позволяет достоверно сократить время формирования пищеводного анастомоза, частоту и выраженность гемодинамических нарушений, связанных с механической тракцией сердца.

Глава 1. Обзор литературы По данным МАИР (IARC, Международное агентство по изучению рака) рак желудка занимает 4-е место в структуре онкологической заболеваемости и 2-е место в структуре онкологической смертности в мире.

По оценкам на 2008 год в мире ежегодно регистрируется 989 600 новых случаев рака желудка и 738 000 смертей, что составляет 8% от общего числа случаев злокачественных опухолей и 10% от общего числа смертей. Более 70% новых случаев заболевания и смертей от рака желудка приходится на развивающиеся страны. Уровень заболеваемости раком желудка примерно в два раза выше у мужчин, чем у женщин. Частота рака дистального отдела желудка имеет тенденцию к снижению, в то время как частота кардиоэзофагеального рака остается неизменной или даже несколько увеличивается [123].

В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак желудка занимает 4-е место и 2-е в структуре онкологической смертности. В 2011 году диагностировано 38318 новых случаев рака желудка, смертность составила 33213 [18].

Вопросы, касающиеся нюансов хирургического лечения рака желудка с переходом на пищевод, остаются спорными. Это касается целесообразности выполнения лимфодиссекции в нижнем средостении и ее объема [92; 131;

203; 220], рационального оперативного доступа [2; 5; 9; 10; 12; 14; 52; 89;

165; 203] и оптимального отступа от проксимального края опухоли [5; 28; 55;

135; 145; 186; 208; 219; 220].

Рак желудка с переходом на пищевод делится на две группы: кардиоэзофагеальный (КЭР) и гастроэзофагеальный (ГЭР) [5; 12]. В настоящее время для характеристики КЭР онкологи используют классификацию J.R.

Siewert [175], согласно которой эпицентр этой группы опухолей располагается в пределах 5 см от линии пищеводно-желудочного перехода. Опухоли, эпицентр которых располагается дистальнее 5 см от линии пищеводножелудочного перехода относятся к ГЭР [5; 12], выше 5 см – к раку пищевода.

В основу классификации J.R. Siewert положен топографоанатомический и гистологический принцип: опухоль локализована в зоне кардиоэзофагеального перехода и представлена аденокарциномой.

Тип I – эпицентр опухоли располагается на 1-5 см выше линии пищеводно-желудочного перехода (аденокарцинома нижнегрудного отдела пищевода). Как правило, в 77 % развивается на месте кишечной метаплазии пищевода (пищевод Барретта) [175]. В анамнезе, как правило, длительный гастроэзофагеальный рефлюкс. Преобладают лица мужского пола [141; 176]. Более 80 % опухолей представлены кишечным типом по классификации Lauren.

Самая низкая частота метастазирования, имеют лучший прогноз по сравнению со II и III типами [175; 201]. Частота метастазирования составляет 50% [82; 154; 178]. Этот тип опухоли исключен из исследования, поскольку рассматривается нами как рак пищевода.

Тип II – эпицентр опухоли располагается на 1 см выше и на 2 см ниже линии пищеводно-желудочного перехода. Чаще развивается из эпителия кардиального отдела желудка, в 10 % – из метаплазированного эпителия пищевода [175]. Частота метастазирования составляет 60-70 % [82; 154; 178].

Тип III – эпицентр опухоли располагается на 2-5 см ниже линии пищеводно-желудочного перехода. Чаще развивается из слизистой желудка на фоне атрофического гастрита и Helicobacter pylori. Лишь в 2 % развивается на месте кишечной метаплазии пищевода [175]. Более 60 % имеют диффузный характер роста по классификации Lauren и более 70 % представлены недифференцированными формами (G3/4). Прогностически самый неблагоприятный тип, что связано с преобладанием диффузных форм и высокой частотой лимфогенного метастазирования. Диагностируется, как правило, на поздних стадиях, что, по мнению некоторых авторов, связано с локализацией эпицентра опухоли ниже линии пищеводно-желудочного перехода – происходит постепенный рост размеров опухоли в диаметре, увеличивается глубина инвазии, и поздняя инфильтрация кардии [82]. Частота метастазирования составляет 80 % [82; 154; 178].

КЭР относят к отдельной нозологической форме [5; 12] поскольку:

1. Опухоли, исходящие из кардии характеризуются, в отличие от рака нижележащих отделов, более высоким распространением на пищевод.

2. Метастазирует не только в абдоминальные, но и в медиастинальные лимфоузлы.

3. Характерен более неблагоприятный прогноз, чем при изолированных опухолевых поражениях пищевода или желудка. Некоторые авторы считают, что отдаленные результаты лечения КЭР ближе к таковым при раке пищевода, чем при раке желудка [90; 180].

С 2009 г. используется 7-ое издание TNM классификации (UICC) [181].



По сравнению с предыдущим шестым изданием, КЭР стал стадироваться как рак пищевода, для которого медиастинальные лимфоузлы считаются регионарными, в отличие от рака желудка. По мнению Туркина И.Н. (2013) суть данных изменений обусловлена признанием необходимости выполнения медиастинальной лимфодиссекции у больных КЭР [12].

Между лимфатической системой пищевода и желудка существует прямая и опосредованная связь. Прямая осуществляется за счет перехода лимфатических сосудов подслизистого слоя пищевода на желудок или перехода лимфатических сосудов субсерозного слоя желудка на пищевод. Опосредованная осуществляется через общие регионарные лимфатические узлы: паракардиальные и нижние параэзофагеальные, а также лимфатические узлы забрюшинного пространства и средостения [4; 6; 8].

В 1989 г. Aikou T. et al. провели радиоизотопное исследование путей лимфооттока при раке кардиального отдела желудка у 93 больных, где показали, что основной вектор направлен к паракардиальной зоне, лимфоузлам малой кривизны и чревного ствола [23]. Всем пациентам было выполнено хирургическое вмешательство с морфологическим изучением всех групп лимфоузлов. Общая частота метастазирования в лимфоузлы составила 63 %.

Авторы показали, что нижние медиастинальные лимфоузлы поражаются в 10 % случаев. Метастазы в левых паракардиальных лимфоузлах были обнаружены в 37 %, в правых – в 46 %, по ходу малой кривизны желудка и левой желудоч-ной артерии – в 37 и 21 %, соответственно. Следует также отметить, что метастазы в парааортальных лимфоузлах группы №16a2L были обнаружены чаще, чем в медиастинальных – в 29 % случаев. По мнению Туркина И.Н. (2013) это обусловлено прямым путем метастазирования рака проксимального отдела желудка в 16а2L группу лимфоузлов (частота поражения составила 31,6 %) через лимфатические пути по ходу левой нижней диафрагмальной артерии, в связи с чем ревизия и диссекция в зоне ворот левого надпочечника является необходимым элементом радикальной операции [12]. По данным Yamashita H. et al. (2011) и Hosokawa Y. et al. (2012) рецидивы в этой области реализовались в 15 % случаев [82; 214].

Следует отметить, что в отличие от КЭР I типа, для II и III типов не характерно метастазирование в верхние медиастинальные лимфоузлы [92].

Наиболее часто метастазирование КЭР II и III типов направлено в лимфоузлы паракардиальной области, малой кривизны, по ходу левой желудочной артерии и чревного ствола. Из медиастинальных чаще поражаются нижние параэзофагеальные. Лимфоузлы бифуркации трахеи поражаются в 1-3 % случаев, поэтому лимфодиссекция нижнего средостения должна всегда выполняться при планировании радикальной операции. Leers J. et al. (2009) в 8 % наблюдали наличие метастазов в лимфоузлах средостения без поражения абдоминальных [116] (табл. 1).

По данным Туркина И.Н. (2013) частота метастазирования в медиастинальные лимфоузлы КЭР II типа составляет 10,6 %, III – 9,2 % (NS), в абдоминальные лимфоузлы – 62,4 и 81,2 % соответственно (p0,001) [12].

Таблица 1 Частота метастазирования КЭР II/III типа Авторы Группы лимфоузлов абдоминальные (%) медиастинальные (%) Li S. et al.41,9 10,5 46,5 - 17,4 5,8 14,0 - - Ito H., Omo- 38,5 30,8 46,2 15,4 15,4 3,8 7,7 to T. et al.

(2013) [93] Hosokawa Y. 42,1/ 20,6/ 23,4/ 3,2/ 22,4/ 13,3/ 21,3/12,5 et al. (2012) 58,1 24,2 43,5 10,9 14,5 8,6 [82] Zhang H. et 67,3 66,5 12,9 - - 2,9 - - al. (2013) [222] Matsuda T. 15,0 25,0 25,0 - 13,0 - 7,5 et al. (2014) [132] Leers J. et al. 45,0 - 3 25,0 - - 3 (2009) [116] Siewert J. et 63,0/ 57,0/ 66,0/ 14,0/ 25,0/39,0 11,0/5,0 1,0/ al. (2006) 52,0 49,0 85,0 33,0 1,0 [172] Fang W. et 13,7/ 17,6/ 47,1/ 9,8/ 17,6/ 0/ 2,0/ 2,0/ - al. (2009) 10,6 16,1 42,8 19,5 15,6 3,3 0 0,6 [63] Частота метастазирования в медиастинальные лимфоузлы зависит от уровня перехода опухоли на пищевод и глубины инвазии его стенки. Представленные Aikou T. et al. (2001 и 2003) данные свидетельствуют о том, что метастазирование в средостение начинается при поражении 2 и более см пищевода [21; 22]. Так же считают Hosokawa Y. et al. (2012) (p0,001) [82]. По мнению Bozzetti F. et al. (2000) метастазирование в лимфоузлы средостения начиналось при поражении более 3 см пищевода и инвазии всей толщи его стенки [35]. В исследовании Kodama I. et al. (1998) при высоте инвазии пищевода 1 – 2 см частота метастазирования в медиастинальные лимфоузлы составила 8,7 %, при поражении более 4 см до 52,9 % случаев, а по данным Sasako M. et al. (2003) 30 % больных раком желудка с распространением более чем на 1,0 см по пищеводу, имели медиастинальные метастазы [167]. Некоторые исследователи считают, что при поражении менее 2 см пищевода частота метастазирования в лимфоузлы средостения ничтожна [220]. В исследовании Nunobe S. et al. (2008) частота метастазирования в медиастинальные лимфоузлы при переходе на пищевод 0-0,9 см составила 0 %, 1,0-1,9 см – 2,2 %, 2,0-2,9 см – 17,8 %, 3,0-3,9 см – 21,7 % [144].

В исследовании Туркина И.Н. (2013) из 556 больных раком желудка с переходом на пищевод в 11,2 % обнаружены метастазы в лимфоузлах средостения [12]. Чем выше уровень поражения пищевода, тем чаще обнаруживались медиастинальные метастазы (р0,001). Зависимость этих показателей представлена в таблице 2.

Таблица 2 Частота метастазирования в медиастинальные узлы в зависимости от уровня поражения пищевода [Туркин И.Н., 2013] Частота метастазирования в Число больных медиастинальные лимфоузлы Сегмент пищевода n % Абдоминальный 326 20 6,1 Наддиафрагмальный 188 24 12,8 Ретроперикардиальный 42 18 42,9 Всего 556 62 11,2 У больных КЭР II типа опухолевая инфильтрация абдоминального сегмента пищевода выявлена у 73 %, наддиафрагмального – у 27 %, при III типе

– у 77,3 и 22,7 % соответственно (NS).

При поражении абдоминального сегмента поражались только наддиафрагмальные лимфоузлы, при поражении наддиафрагмального сегмента в большинстве случаев (97,3%) – только наддиафрагмальные и нижние параэзофагеальные узлы, а при распространении на ретроперикардиальный сегмент – все группы нижних медиастинальных лимфоузлов, включая бифуркационные – в 21,4 % случаев (p0,001).

Опухоли типа Siewert III (n=260) по данным Туркина И.Н. (2013) имеют больший размер 8,34+2,68 см, чем II типа (n=141) – 4,13+1,92 см (p0,001) [12]. По данным Hasegawa S. et al. (2009) – 8,8±3,0 и 5,3±2,1 см соответственно (p0,001) [77]. Объем поражения желудка не оказал влияния на частоту метастазирования в медиастинальные лимфатические узлы: при раке кардии с переходом на пищевод этот показатель составил 12,7 %, раке субкардии с переходом на пищевод – 11,3 %, гастроэзофагеальном раке – 12,1 % (p0,05) [12].

В отличие от медиастинальных, частота поражения интраабдоминальных узлов увеличивается пропорционально увеличению объема поражения желудка (p0,01) и в значительной степени [12; 77].

При раке верхней трети желудка (U) общая частота метастазирования составила 66,7 %, проксимального отдела и тела желудка (UM) – 78,1 %, тотальном поражении желудка (UML) – 92,6 % [12].

В исследовании Zhang Y. et al. (2012) размер опухоли у больных КЭР не оказал статистически достоверного влияния на общую 5-летнюю выживаемость, которая при 3 см составила 17,2 %, 3,1-7,9 см – 38,5 %, 8 см – 0 % (p=0,087) [223]. В исследовании Fang W. et al. (2009), напротив, оказался достоверным прогностическим фактором (p=0,023) [63].

1.1 Объем лимфодиссекции в хирургии рака желудка с переходом напищевод

Особенности лимфогенного метастазирования КЭР свидетельствуют о необходимости выполнения абдоминальной D2 и лимфодиссекции нижнего средостения [5; 12; 39; 77; 82; 87; 93; 116; 120; 132; 165; 168; 178; 222].

Однако, есть мнение, что медиастинальная лимфодиссекция не может улучшить отдаленные результаты лечения, поскольку метастазы в лимфоузлах средостения – признак генерализации заболевания и поэтому целесообразность ее выполнения сомнительна [35; 82; 151; 167; 189; 221]. Это подтверждают и работы некоторых авторов, не получивших различий выживаемости между группами пациентов, оперированных трансторакально с выполнением медиастинальной лимфодиссекции и трансхиатально без нее [131;

220]. Некоторые утверждали, что торакотомия необходима, главным образом, для тщательного анализа медиастинальных лимфоузлов, более точного стадирования и получения безопасного края резекции [102; 104].

По данным Kajiyama Y. et al. (1997) при наличии медиастинальных метастазов общая 5-летняя выживаемость составила 16 %, Hosokawa Y. et al.

(2012) – 17,6 % [82; 99]. Nakamura T. et al. (2002) в группе из 41 пациента КЭР II типа с метастазами в нижних параэзофагеальных лимфатических узлах получили 6 % общей 5-летней выживаемости [141].

По мнению ряда авторов, определять показания к медиастинальной диссекции только на основании макроскопических признаков поражения узлов нельзя, поскольку микрометастазы играют важную роль в прогнозе заболевания [37; 103; 139; 171; 179].

Mueller J. et al. (2000) показали, что микрометастазы в лимфатических узлах имеют прогностическое значение [139]. В этом исследовании, наличие микрометастазов в лимфатических узлах у больных КЭР (II, III типов) показало различную частоту обнаружения опухолевых клеток с помощью иммуногистохимии в зависимости от локализации опухоли. Частота обнаружения микрометастазов у пациентов с II/III типом опухоли в лимфоузлах чревной группы составила 24 %. Больные, у которых при световой микроскопии не были обнаружены метастазы в лимфоузлах, и без микрометастазов имели медиану выживаемости 85,8 месяцев, тогда как pN0-пациенты, с иммуногистохимически обнаруженными микрометастазами, – 45,5 месяцев, что было схоже с пациентами с pN1-статусом (45,2 месяцев).

Schurr P. et al. (2006) у пациентов КЭР выявили микрометастазы в 49 % лимфоузлах при pN0 [171]. При рутинном гистопатологическом исследовании у 40 больных метастазы в лимфоузлах нижнего средостения у больных КЭР II типа были выявлены в 10 % случаев, а при выполнении иммуногистохимического исследования эта цифра возросла до 33 %. В паракардиальных и лимфоузлах групп №№3, 7, 8, 9, 12а эти показатели составили 53 vs 88 % и 40 vs 43 % соответственно. Медиана выживаемости составила 87 месяцев для пациентов без и – 16,8 месяцев с микрометастазами в лимфоузлах. Расчетные показатели 2 и 5-летней выживаемости были 77 и 39 % для пациентов без и 62 и 21 % с микрометастазами соответственно (р0,001).

Микрометастазы в лимфоузлах больных КЭР обладают сильным злокачественным потенциалом и могут приводить к рецидиву даже при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, оцененных обычным гистопатологическим исследованием. Их следует рассматривать, как истинные метастазы рака желудка, что определяет прогноз заболевания. Выполнение лимфодиссекции по обе стороны диафрагмы, по мнению этих авторов, является необходимым. Кроме того, эти результаты показывают, что дополнительный иммуногистохимический анализ лимфатических узлов в дополнение к световой микроскопии дает более точное стадирование, и может стать полезным для выявления группы риска среди пациентов, которым следует планировать дальнейшее лечение.

Таким образом, результаты клинических исследований подтверждают значимость орального вектора лимфогенного метастазирования при распространении рака желудка на пищевод. Однако, до настоящего времени нет общепризнанного стандарта лимфодиссекции у больных КЭР. Анализ литературных данных свидетельствует также о том, что методологические аспекты выполнения медиастинальной лимфодиссекции у больных раком желудка с переходом на пищевод освещены недостаточно и в некоторых публикациях не соответствуют принципам абластики [5].

Результаты хирургического лечения ГЭР плохие, в связи с чем целесообразность медиастинальной диссекции при этой форме опухоли по мнению некоторых авторов сомнительна [131; 220].

1.2 Выбор хирургического доступа

По мнению Туркина И.Н. (2013) ключ к решению проблемы хирургического лечения больных раком желудка с переходом на пищевод определяется следующими главными факторами [12]:

1. Прогнозом заболевания, зависящим от распространенности опухоли по желудку (U, UM, UML) и уровня поражения пищевода. Ранний рак кардиоэзофагеального перехода характеризуется низким потенциалом интрамурального распространения по пищеводу и метастазирования в медиастинальные лимфоузлы (ни одного случая в его исследовании). Среди всех типов местнораспространенного рака желудка с переходом на пищевод лучший прогноз у больных раком кардии (типа Siewert II), несколько хуже у больных раком субкардии (типа Siewert III). Прогноз при раке проксимального отдела с поражением тела очень плохой и при субтотальном и тотальном раке – наихудший. Чем выше переход на пищевод, тем больший объем желудка, как правило, вовлечен в опухолевый процесс, тем значительнее частота метастазирования в абдоминальные и медиастинальные лимфоузлы. Фактор лимфогенного метастазирования оказывает достоверное влияние на общую и безрецидивную выживаемость (p0,05) [12; 26; 77; 176].

Существует прямая корреляция между уровнем поражения пищевода и выживаемостью. По данным Туркина И.Н. (2013) при инфильтрации наддиафрагмального сегмента показатели общей и безрецидивной выживаемости оказались достоверно ниже (p0,05), чем при поражении только абдоминального сегмента, а при поражении ретроперикардиального сегмента самыми плохими, хуже чем при поражении абдоминального и наддиафрагмального сегментов (р0,001). При поражении абдоминального сегмента пищевода общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость составили 42,6±9,1 % и 40,4±9,3 %, надиафрагмального – 36,4±10,1 и 32,8±10,4 %, ретроперикардиального – 19,4±10,2 и 14,3±10,5 % соответственно [12].

Результаты общей и безрецидивной 5-выживаемости у больных ГЭРнизкие – 19,1 и 14,5 % соответственно [12].

В исследовании Fang W. et al. (2009) у больных КЭР II типа 5-летняя выживаемость составила 51,8 %, III – 63,5 %, Hosokawa Y. et al. (2012) - 59,6 и 62,6 %, Zhang H. et al. (2013) – 29 и 23 %, соответственно [63; 82; 222]. Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения КЭР III типа в азиатских странах японские исследователи связывают с тщательной лимфодиссекцией D2 [82].

2. Степенью радикальности операции, в том числе адекватным объемом медиастинальной лимфодиссекции и онкологически безопасным уровнем резекции пищевода. В отношении целесообразности выполнения полной нижней медиастинальной лимфодиссекции (от диафрагмы до бифуркации трахеи включительно) у больных раком желудка с переходом на пищевод единой позиции нет. Все авторы в то же время признают, что прогноз при наличии метастазов в лимфоузлах выше диафрагмы очень плохой. Именно поэтому в ряде клиник медиастинальная лимфодиссекция либо не выполняется, либо носит абортивный характер в виде лимфаденэктомии при наличии увеличенных узлов, носящей диагностический характер. В специализированных центрах медиастинальная лимфодиссекция у больных КЭР рассматривается как элемент операции, способный улучшить результаты лечения. Крупных проспективных и рандомизированных исследований по этому вопросу не проводилось [12].

Медиастинальная диссекция должна быть неотъемлемым компонентом вмешательства при планировании R0 операции у больных раком желудка с переходом на пищевод [12].

По данным Туркина И.Н. (2013) рецидив в лимфоузлах средостения при раке верхней трети желудка (U) с переходом на абдоминальный сегмент пищевода зарегистрирован у 0,9 % больных, с переходом на наддиафрагмальный сегмент – у 4,0 % [12]. Все пациенты с наличием метастазов в лимфоузлах средостения оперированы из трансдиафрагмального доступа.

Рецидив в лимфоузлах средостения у больных раком верхней трети с поражением нижележащих отделов желудка (UM, UML) и распространением на абдоминальный сегмент пищевода зарегистрирован у 3,5 % больных, на наддиафрагмальный сегмент пищевода – у 5,3 %. Все больные с наличием метастазов в лимфоузлах средостения оперированы из трансдиафрагмального доступа.

Рецидивы в медиастинальных узлах у больных раком верхней трети с поражением нижележащих отделов желудка (UM, UML) и распространением на ретроперикардиальный сегмент пищевода выявлены только у 1 из 11 (8,6 %). Это ниже ожидаемого, учитывая очень высокий метастатический потенциал этих опухолей (частота поражения лимфоузлов средостения 42,9 %) и автор объясняет это тем, что все больные были оперированы из трансторакального доступа, при котором условия для лимфодиссекции лучше, чем из абдомино-медиастинального.

Частота интраабдоминальных рецидивов в структуре прогрессирования рака желудка с переходом на пищевод является подавляющей – 97,7 % (260 из 266). Удельный вес рецидивов в медиастинальных узлах составил 6,0 % (16 из 266). Различия достоверны (p0,001) [12].

По мнению большинства авторов, у больных КЭР чаще возникает системный рецидив заболевания [82; 93; 116; 132; 164; 207]. В исследовании Matsuda T. et al. (2014) у пациентов кардиоэзофагеальным раком медиастинальный рецидив возник у 4,4 % [132]. Hosokawa Y. et al. (2012) диагностировали рецидив опухоли в 87,5 % (у 14 из 16 пациентов), медиастинального рецидива не было ни у кого [82].

По мнению многих авторов, критерий R0 является независимым прогностическим фактором долгосрочной выживаемости [59; 82; 93; 165; 176]. В 2013 г. опубликованы результаты исследования под руководством Mine S. et al., целью исследования являлось изучение влияния высоты отступа от проксимального края опухоли на частоту развития рецидивов в анастомозе и на выживаемость у больных КЭР, оперированных из абдоминомедиастинального доступа [135]. Безрецидивная 5-летняя выживаемость при отступе от проксимального края опухоли 2,0 см составила 83 %, 2,0 см – 59 % (p=0,027), при опухолевой инфильтрации пищевода 1,5 см – 61 %, 1,5 см – 74 % (p=0,058). Авторы считали, что отступ от проксимального края опухоли больше 2,0 см (что примерно эквивалентно 2,8 см на несокращенном пищеводе) является достаточным для большинства пациентов КЭР.

Некоторые исследователи считали, что отступ от проксимального края опухоли должен составлять от 5 до 12 см [28; 91; 128; 193]. По мнению Von Rahden B. et al. (2005) и Takubo K. (2010), как правило, у больных с опухолевой инфильтрацией пищевода выше 5 см возникает интрамуральное распространение, наличие лимфатической инвазии и поражение большого количества лимфоузлов, что связано с плохим прогнозом, даже после радикальной операции [190; 201].

Недостатком этих исследований является оценка частоты остаточной опухоли в проксимальном крае резекции после различных по объему вмешательств (субтотальная резекция пищевода и гастрэктомия) из различных доступов (трансторакальный и абдомино-цервикальный), включая паллиативные операции [91; 193]. Поэтому частота резидуальной опухоли в проксимальном крае резекции варьирует от 9 до 24 % [91; 128; 193].

В исследование Barbour A. et al. (2007) включено 505 пациентов КЭР I, II и III типа [27]. Резидуальная опухоль в проксимальном крае резекции обнаружена у 3% в общей группе. Независимыми прогностическими факторами были отступ от опухоли в проксимальном крае 5,0 см в естественных условиях (более 3,8 см на удаленном препарате), R0 или R1 резекции (p=0,03), количество метастазов в лимфоузлах (p0,01).

По мнению Okajima K. et al. (1993) для высокодифференцированных опухолей отступ должен составлять 2,5 см, для низкодифференцированных опухолей 5 см [145], по мнению Yonemura Y. et al. (1995) отступ от проксимального края опухоли при локализованных формах должен составлять не менее 2 см, при инфильтративной форме роста – 4 см [220]. Другие исследователи рекомендовали отступ 2 см [208], 2,5 см [219], 5-6 см [55] и 6 см [186]. По мнению Давыдова М.И. и соавт. (2011), Туркина И.Н. (2013) при экзофитных опухолях достаточно отступить от края опухоли 4 см, а при инфильтративных формах роста 8 см [5; 12].

3. Возможностями хирургического доступа в плане обеспечения радикальности и безопасности операции выше диафрагмы. В хирургии раннего рака кардиоэзофагеального перехода вопрос не вызывает острых дискуссий – очень высокой резекции пищевода, в связи с особенностями роста опухоли, не требуется и большинство хирургов применяет абдоминомедиастинальный доступ [5; 12; 39; 77; 82; 87; 93; 120; 132; 165; 168; 178;

222]. При местнораспространенном раке ситуация иная – выполнять резекционный и пластический этапы хирургу приходится высоко в средостении.

Чресплевральный доступ в отношении удобства оперирования является идеальным для этих задач. Напротив, абдомино-медиастинальный доступ характеризуется значительно более сложными условиями работы, и если задача резекционного этапа принципиально достижима, то задача восстановительного может оказаться невыполнимой [5; 12].

Трансторакальный доступ Доступ по Ohsawa-Garlock и сочетанный срединный лапаротомный с левосторонним торакотомным доступом являются конкурирующими. У каждого есть свои преимущества и недостатки. Сочетанный доступ менее травматичен, т.к. не предусматривает пересечение массива мышц передней брюшной стенки, резекцию реберной дуги и широкую диафрагмотомию. Но все же чаще его использование связано с неточной дооперационной оценкой границы опухолевой инфильтрации по пищеводу. Если хирург в такой ситуации не может гарантировать надежность высокого пищеводного соустья из-за сложных условий его формирования «из живота», обычно выполняется левосторонняя торакотомия и в более комфортных условиях формируется анастомоз. Соответствующее межреберье (VI или VII) выбирается, главным образом, в зависимости от метода планируемого пластического замещения пищевода – оставшейся после субтотальной резекции частью желудка, тонкой или толстой кишкой. При тонкокишечной пластике и пластике оставшейся частью желудка, допускающей, как правило, формирование соустья не выше уровня нижней легочной вены, предпочтительным является доступ по VII межреберью. Если планируется сформировать анастомоз под дугой аорты, методом выбора является толстокишечная вставка, а оптимальным доступ по VI межреберью. Недостаток сочетанного доступа заключается в том, что если на абдоминальном этапе будет неточно оценена возможность формирования внутригрудного анастомоза с тощей кишкой без натяжения, хирургу придется выполнять диафрагмотомию или даже релапаротомию и дополнительно мобилизовать кишку, либо пересмотреть вариант пластики в пользу толстокишечной вставки [5; 12].

Неоспоримо преимущество доступа по Ohsawa-Garlock перед сочетанным и трансхиатальным в случае интимной связи опухоли с аортой на уровне или выше диафрагмы. Косой доступ позволяет выполнить этот этап в значительно более комфортных условиях [5; 12].

Показанием для использования самого редкого в хирургии рака желудка доступа – сочетанного срединного лапаротомного и правостороннего торакотомного является поражение ретроперикардиального сегмента и выше, а также аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с вторично укороченным пищеводом и первично короткий пищевод. Безусловным показанием к этому доступу является операбельный синхронный рак желудка и пищевода [5; 12].

Торакотомия – один из самых травматичных хирургических доступов [54; 76].

Острая боль после торакотомии связана с несколькими причинами:

травма мягких тканей, костей (разведение ребер, их резекция или перелом), вывих реберно-позвоночных суставов, повреждения межреберных нервов, травма плевры и раздражение ее дренажами. Афферентные болевые пути связаны с соматическими сенсорными дерматомами (С3-Th10), и проходят по межреберному, блуждающему и диафрагмальному нервам. Торакальная травма всегда сопровождается устойчивой воспалительной реакцией. Местные медиаторы воспаления (простагландины, брадикинин, гистамин, фактор роста нервов, цитокины и др.) приводят к периферической сенсибилизации и усилению боли (первичной гипералгезии) в пораженном участке. Интенсивные и продолжительные вредные стимулы, повреждение тканей, вызывают центральную сенсибилизацию, гиперактивность нейронов заднего рога спинного мозга через активацию N-метил-D-аспартат рецепторов (NMDAрецепторы), приводящих к хронической боли после торакотомии. Центральная сенсибилизация приводит к возникновению боли в окружающих тканях (вторичная гипералгезия) [76]. Нарушение биомеханики дыхания и послеоперационная редукция паренхимы легкого на фоне болевого синдрома приводят к гиповентиляции, нарушению пассажа мокроты, пневмонии [72].

В 2006 г. опубликованы данные мультицентрового проспективного рандомизированного исследования (JCOG 9502) из 27 клиник Японии с целью сравнительной оценки левостороннего абдомино-торакального и абдомино-медиастинального доступов у больных раком кардиального и субкардиального отделов желудка [165]. В исследование включено 167 пациентов, из них 82 оперированы из абдомино-медиастинального доступа и 85 – из абдомино-торакального. Проведен анализ общей и безрецидивной выживаемости, частоты послеоперационных осложнений и летальности, нарушений функции внешнего дыхания.

При первом промежуточном анализе было рекомендовано завершить исследование и опубликовать результаты, поскольку было подсчитано, что абдомино-торакальный доступ повысит показатели общей выживаемости по сравнению с абдомино-медиастинальным для опухолей II и III типов по L.R.

Siewert на 3,65 %. В таблице 3 представлены данные общей и безрецидивной выживаемости.

После 2-го промежуточного анализа медиана общей и безрецидивной выживаемости составила 5,7 и 3,6 лет для больных, оперированных из абдомино-медиастинального доступа против 3,5 и 2,0 лет – из абдоминоторакального, а общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость составили 52,3 и 48,6 % vs 37,9 и 35,8 % соответственно.

Таблица 3 Общая и безрецидивная выживаемость [Sasako M. et al., 2006] Трансхиатальный Левый абдомино- p торакальный Медиана выживаемости (годы [ДИ 95 %]) Общая 5,7 (3,3–9,4) 3,5 (2,2–4,7) 0,15 II тип по Siewert 6,5 (3,4–9,4) 4,4 (3,3–) 0,25 III тип по Siewert* 5,7 (1,9–) 1,8 (0,8–7,3) 0,24 5-летняя выживаемость (% [ДИ 95 %]) Общая 52,3 (40,4–64,1) 37,9 (26,1–49,6) II тип по Siewert 52,2 (36,6–67,8) 41,5 (24,2–58,8) III тип по Siewert 52,4 (34,2–70,6) 34,9 (19,0–50,8) Безрецидивная выживаемость Медиана (диапазон, 3,6 (2,0–9,4) 2,0 (1,3–4,4) 0,25 годы) 5-летняя (% [ДИ 48,6 (37,1–60,1) 35,8 (24,2–47,4) включая 7 пациентов с опухолями не в зоне кардиоэзофагеального перехода Резидульная опухоль в крае резекции пищевода была у 2 пациентов, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, и у 4 – из трансторакального.

Все хирурги в этом исследовании использовали абдомино-торакальный доступ при переходе опухоли на пищевод больше 4 см и абдоминомедиастинальный у пожилых (старше 80 лет) или больных с высоким риском развития послеоперационных осложнений с опухолями кардиоэзофагеального перехода, считая его менее травматичным.

Частота осложнений у пациентов, оперированных из абдоминоторакального доступа, составила 49 %, из абдомино-медиастинального – 34 % (p=0,06), пневмония выявлена в 13 % и 4 % соответственно (р=0,05). От осложнений умерло 4 % (n=3) пациентов, все они оперированы из абдоминоторакального доступа (p=0,25). Пациентам, оперированным из доступа по Осава-Гэрлок, требовались санационные трахео-бронхоскопии в 14 %, из абдомино-медиастинального – в 2 % (p=0,01).

Авторы пришли к выводу, что левосторонний абдомино-торакальный доступ не улучшает показателей выживаемости больных КЭР II и III типов по J.R. Siewert, но увеличивает частоту послеоперационных осложнений и летальность, поэтому его применение при опухолях этой локализации и инфильтрации пищевода менее 3 см должно быть ограничено.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
Похожие работы:

«ОТЧЕТ кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Министерства Здравоохранения России за 2014 2015 учебный год 1. Сведения о штатах и кадрах за 2014 2015 учебный год. Штатное расписание (ПФО) Профессорско-преподавательский состав Количество ставок Заведующий кафедрой, профессор 1,0 Профессор 3,5 Доцент 6,5 Ассистент 3,5 Старший преподаватель 1,5 Преподаватель 2 Итого 18,0 Учебно-вспомогательный персонал Старший лаборант 4,0 Лаборант 6,5 Итого 28,5 Всего...»

«Документ предоставлен КонсультантПлюс 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года Список изменяющих документов (в ред. Федеральных законов от 14.06.2011 N 136-ФЗ, от 30.11.2011 N 369-ФЗ, от 03.12.2011 N 379-ФЗ, от 28.07.2012 N 133-ФЗ, от 01.12.2012 N 213-ФЗ, от 11.02.2013 N 5-ФЗ, от 02.07.2013 N 185-ФЗ, от...»

«А.И.Николаев, Л.М.Цепов ПРАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Учебное пособие Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» в качестве учебного пособия для студентов учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по специальности 060105.65 «Стоматология» дисциплины «Терапевтическая стоматология» 9-е издание Москва «МЕДпресс-информ» УДК 616.31-085(075.8) ББК 56.6я73 Н63 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в...»

«Бюджетные учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение, 2008, N 3 УЧЕТ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ И ВЕЩЕЙ БОЛЬНЫХ Руководитель учреждения здравоохранения, в котором оказывается стационарная медицинская помощь, обязан обеспечить сохранность принадлежащих больным денежных средств и вещей. В этой статье речь пойдет о том, какими документами оформляется их поступление на хранение, кто из работников учреждения несет ответственность за сохранность вещей и денежных средств и как производится...»

«УДК 614.878 СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ЗАГРЯЗНЕНИЙ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ СРЕДЫ Шешунов И.В., 2Смирнов С.В. Кировская государственная медицинская академия Росздрава (610027, г. Киров, ул. Карла Маркса, д. 112), Самарский медицинский Институт «Реавиз» Минобрнауки РФ (443001, г. Самара, ул. Чапаевская, д.227). _ Настоящая работа посвящена проблеме функционирования дыхательной системы в условиях длительного, в течение рабочей смены, воздействия профессиональных...»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ ЧЕЛОВЕКА ПОЛИКЛИНИКА №1 РАН Г.П.Ю Р Ь Е В, Н.А.Ю Р Ь Е В А, Е.И.Л Е Б Е Д Ь ВИРТУАЛЬНАЯ ЭТИКА И СТРАДАНИЙ ЧЕЛОВЕКА ЗДОРОВЬЯ МОСКВА НАУКА 2004 УДК 316,6 ББК 88,5 Ю85 Ответственный редактор доктор медицинских наук Р.А. Вартбаронов Юрьев Г.П. Виртуальная этика здоровья и страданий человека / Г.П. Юрьев, Н.А. Юрьева, Е.И. Лебедь; под ред. Р.А. Вартбаронова; Ин-т человека РАН; Поликлиника № 1 РАН. – М.: Наука, 2004. – 359 с. (Тр. Центра виртуалистики. Вып. 25)...»

«Сведения о состоянии здоровья Когда вы переходите от обслуживания у педиатра к медицинскому обслуживанию для взрослых, увеличивается ваше участие в предоставляемом вам медицинском обслуживании. Когда вы придете на прием к своему новому врачу, обслуживающему взрослых (или к другому поставщику медицинских услуг), вас спросят, перенесли ли вы тяжелые заболевания или травмы. Попросите родителей помочь вам заполнить эту форму, возьмите ее с собой, когда пойдете на прием к новому врачу,...»

«Рак молочной железычастое заболевание! В Германии заболевает каждая 10 женщина, но рак молочной железы излечим! В особенности, если заболевание выявлено на ранних стадиях и правильно подобраны методы лечения. Данные последних научных исследований показывают, что шансы на выздоровление от рака молочной железы намного лучше, если врачи во время терапии придерживаются концептов, рекомендованных спетиализированными лечебными центрами. Требуемое высокое качество лечения гарантируется...»

«ПРОТОКОЛ № 10 Заседания Диссертационного совета Д001.017.02 по защите диссертаций на соискание степени кандидата наук, доктора наук при ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» от 19 июня 2015 года. ПРИСУТСТВОВАЛИ: 1. Бочарова О. А., д. б. н., 14.01.12 2. Вашакмадзе Л. А., д. м. н., 14.01.12 3. Демидов Л. В. д. м. н., 14.01.12 4. Казанский Д.Б., д.б.н., 14.01.12 5. Комаров И. Г., д. м. н., 14.01.12 6. Кошечкина Н. А., д. м. н., 14.01.13 7. Красильников М. А., д. б. н., 14.01.12 8. Кушлинский Н.Е., д.м.н.,...»

«НАУКА И СОВРЕМЕННОСТЬ – 2015 УРОВЕНЬ ГИГИЕНИЧЕСКИХ ЗНАНИЙ ШКОЛЬНИКОВ КРЫМА ПО УХОДУ ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА © Михайлова Т.В., Михайлов В.В. Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского, г. Симферополь Методом анкетирования детей и подростков, проживающих в 3-х климато-географических районах Крыма (степной, предгорный и южный берег Крыма), изучены уровни гигиенических знаний и навыков по уходу за полостью рта. Выявлено, что в целом уровень...»

«ЯНОВСКАЯ ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА ФАРМАКОКИНЕТИКА 4-МЕТИЛ-2,6-ДИИЗОБОРНИЛФЕНОЛА (Экспериментальное исследование) 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН, заслуженный деятель науки...»

««Особенности практического применения Закона № 44-ФЗ медицинскими учреждениями» Лектор: Т.Ю. Леонтьева Аттестованный преподаватель ОАО Единая электронная торговая площадка Регламент мероприятия Форма проведения Содержание Антикризисные меры Правительства в 2015 году: Доклад Случаи и порядок предоставления Заказчиками в 2015 году отсрочки уплаты неустоек (штрафов и пеней), особенности списания начисленных сумм. Порядок внесения изменений в договора 2015 года. Формулы расчета изменения цены...»

«отзыв официального оппонента доктора медицинских наук Н.А. Супоневой диссертации Павлова Андрея Леонидовича на тему: «Изменения структур внутренних органов и головного мозга при терми­ нальных состояниях, обусловленных интоксикацией алкоголем и его суррога­ тами, судебно-медицинское и клиническое значение», представленной на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям: 14.03.05 «Судебная медицина»; 14.01.11 «Нервные болезни»1. Актуальность темы выполненной работы...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет ПСИХОЛОГИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КУЛЬТУРЫ Екатеринбург УДК 159.9(08) ББК 88.8 Психология профессиональной культуры: коллективная монография / Под науч. ред. Е. В. Дьяченко / Екатеринбург: УГМУ, 2014. – 221 с. ISBN 978-5-89895-689-9 В монографии представлены результаты теоретических, эмпирических и прикладных исследований психологических оснований профессиональной культуры в...»

«1 2.2. Ведение медицинской документации 2.2. Ведение медицинской документации Обеспечение функционирования четкой и отлаженной Документосистемы документооборота — одно из основных слаоборот гаемых эффективной деятельности любой организации здравоохранения. Качество ведения Наиболее актуальной проблемой при этом является камедицинской чество ведения медицинской документации. документации Определение термина «медицинский документ» дано Медицинский в Приказе Минздрава России от 22.12.2001 г. № 12...»





Загрузка...


 
2016 www.os.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Научные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.