WWW.OS.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Научные публикации
 

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«НА ПИЩЕВОД ( ...»

-- [ Страница 3 ] --

Видны деформированные скрепки, расположенные хаотично, а не по контуру кольца.

–  –  –

Следует учитывать, что при пересечении пищевода высоко в средостении происходит его сокращение и сформировать ручной кисетный шов представляется технически непростым этапом в таких условиях, поскольку хирургу приходится работать в глубоком и узком операционном поле. Другим технически непростым этапом является введение опоры наибольшей поверхностью в сомкнутый просвет пищевода, поскольку она расположена к центральному стержню под прямым углом (рис. 6). Иногда данная манипуляция сопровождается травмой пищевода хирургическими инструментами вследствие постоянного подтягивания его стенки ассистентами в каудальном направлении, пока хирург пытается ввести блок опоры в просвет. Другой сложностью является тракция сердца в сагиттальной плоскости вверх к грудине при выполнении этих этапов операции, что иногда сопровождается нарушениями сердечного ритма, снижением сердечного выброса, приводящего к падению артериального давления.

Альтернативой данного метода является использование аппарата с использованием блока опоры и центрального стержня на зонде, который позволяет вводить его орально. Еще одно отличие – это введение и продвижение опоры степлера под острым углом в просвете пищевода (рис. 8).

Рисунок 8. Блок опоры на центральном стержне проводится по пищеводу под острым углом.



–  –  –

Во время проведения опоры через грудной отдел пищевода анестезиолог спускает манжетку интубационной трубки для избегания давления на пищевод через мембранозную стенку трахеи и возможного сужения его просвета. После появления из просвета пищевода центрального стержня блока опоры хирургом пересекается только один конец фиксирующей нити и зонд легко извлекается из центрального стержня (рис. 10).

Рисунок 10. Пересекается один конец фиксирующей нити.

Следует учитывать, что блок опоры системы трансорального введения аппарата принимает рабочее перпендикулярное положение в момент соединения центрального стержня с троакаром. Поэтому для точного сопоставления сшиваемых тканей аппарат немного подтягивается хирургом в каудальном направлении после состыковки центрального стержня и троакара.

После формирования анастомоза углы соустья укрываются двумя кулисными швами (рисунки 11; 12; 13 и 14).

Рисунки 11; 12; 13 и 14. С помощью системы трансорального введения блока опоры аппарата сформирован пищеводно-тонкокишечный анастомоз. Показаны этапы укрытия кулисными швами углов соустья и конечный вид анастомоза.

Преимуществом использования трансорального введения блока опоры аппарата является:

- отсутствие необходимости формирования кисетного шва;

- легкость введения блока опоры в пищевод;

- отсутствие необходимости длительной тракции сердца.

У больных после гастрэктомии мы в клинике формируем петлевой тощекишечный впередиободочный анастомоз. После подготовки кишки нужной длины формируется наружный ряд задней стенки межкишечного анастомоза. После производится еюнотомия (рис. 15).

Рисунок 15. Вскрытый просвет приводящей кишки.

Картридж аппарата после предварительного смазывания гелем, для лучшего скольжения по слизистой оболочке, вводится в тонкую кишку в месте формирования брауновского соустья. Аппарат проводится к месту будущего пищеводного анастомоза, выдвигается встроенный троакар через стенку тощей кишки (рис. 16), поворотами ручки против часовой стрелки до упора.

Рисунок 16. Картридж и стержень аппарата введены в тощую кишку, троакар полностью выдвинут через ее стенку.

Визуальной границей полного выдвижения троакара является оранжевая линия у его основания (рис. 17), которая должна быть видна.

Рисунок 17. Встроенный троакар полностью выдвинут, видна оранжевая полоса.

–  –  –

Перед открытием степлера предохранитель выдвигается в рабочее положение, делается два полных оборота ручки против часовой стрелки до щелчка. При этом происходит сгибание блока опоры под острым углом относительно центрального стержня, и он легко извлекается из просвета анастомоза (рис. 21).

Рисунок 21. Сгибание блока опоры под острым углом относительно центрального стержня и извлечение из просвета анастомоза.

–  –  –

При выполнении субтотальной проксимальной резекции желудка для введения степлера также не делается дополнительных отверстий в культе желудка. При моделировании фундального отдела желудочного стебля линейным аппаратом оставляется небольшой не прошитый участок для введения картриджа и стержня аппарата (рис. 28). После формирования анастомоза дефект ушивается.

Рисунок 28 [5]. Линией изображено место введения циркулярного аппарата, которое не прошивается линейным аппаратом.

–  –  –

Как показывает наш опыт завести циркулярный степлер и сформировать пищеводный анастомоз из абдомино-медиастинального доступа возможно не выше уровня левого главного бронха.

В завершение дренируем обе плевральные и брюшную полости. Рассеченную диафрагму мы частично ушиваем.

Таким образом, абдомино-медиастинальный доступ позволяет выполнить полноценную лимфодиссекцию нижнего средостения до уровня бифуркации трахеи включительно и сформировать высокий аппаратный анастомоз в средостении. По нашему мнению, максимально возможный уровень формирования аппаратного пищеводного анастомоза из абдоминомедиастинального доступа – нижний край левого главного бронха.





Глава 4. Непосредственные результаты хирургического лечения

–  –  –

4.1 Интраоперационные осложнения Во время операции с помощью специальной программы проводился мониторинг и запись основных жизненных показателей – среднее артериальное давление, сатурация кислорода в крови, частота сердечных сокращений и отклонение сегмента ST на электрокардиограмме.

На графике 1 показаны изменения жизненных показателей на разных этапах операции. Эти изменения обусловлены вынужденной тракцией сердца во время выполнения медиастинальной лимфодиссекции и различных этапов формирования пищеводного анастомоза из абдомино-медиастинального доступа. Чаще эти изменения купировались самостоятельно после устранения механического давления на сердце, однако в 27,8 % (n=10) случаев для коррекции гемодинамических нарушений требовалось временное прекращение работы хирурга и медикаментозная поддержка.

На графике 1 в 15.33 часа видно резкое снижение уровня среднего артериального давления, появление тахикардии до 120 ударов минуту на медиастинальном этапе операции.

В 10 из 36 случаях (27,8 %) нами был использован аппарат с трансоральным введением блока опоры с помощью зонда в пищевод. Данная методика позволяет уменьшить продолжительность работы хирурга в средостении (в среднем на 9 минут), поскольку позволяет сформировать пищеводный анастомоз за более короткий промежуток времени. Ни у одного из этих пациентов не было зарегистрировано критических нарушений сердечной деятельности, требующих остановки работы хирурга.

[/min] [mmHg] [mm] [%] 13:43:30 13:53:30 14:03:30 14:13:30 14:23:30 14:33:30 14:43:30 14:53:30 15:03:30 15:13:30 15:23:30 15:33:30 15:43:30 15:53:30 16:03:30 16:13:30 16:23:30 16:33:30 16:43:30 16:53:30 17:03:30 17:13:30 17:23:30 17:33:30 17:43:30 17:53:30 18:03:30 18:13:30 18:23:30 18:33:30 18:43:30

-20 31.07.2012 13:43:30... 18:43:30

–  –  –

График 1. Интраоперационный мониторинг среднего АД, ЧСС, сегмента ST на ЭКГ при трансхиатальном введении блока опоры аппарата в пищевод при его высокой резекции (HR – частота сердечных сокращений, P1mean – среднее артериальное давление, ST2 – сегмент ST на ЭКГ, SpO2 – сатурация кислорода в крови).

На графике 2 показаны жизненные показатели пациента на этапе формирования анастомоза с помощью системы трансорального введения блока опоры аппарата.

Показан медиастинальный этап операции, где видны колебания среднего артериального давления со снижением его до 50 ммртст, но не требующими прекращения работы хирурга.

У пациентов с трансхиатальным способом введения блока опоры аппарата чаще наблюдали интраоперационные осложнения, чем при использовании системы трансорального введения – в 27,8 и 0 % соответственно (р=0,08). Частота и структура интраоперационных осложнений у больных, оперированных трансторакально достоверно не отличалась от пацинтов, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, независимо от способа введения блока опоры в пищевод (р0,17). В таблице 35 показана частота и структура интраоперационных осложнений.

[/min] [mmHg] [%] [C]

–  –  –

13:26:24 13:55:12 14:24:00 14:52:48 15:21:36 15:50:24 16:19:12 16:48:00 21.03.2012 13:39:33... 16:18:13

–  –  –

Во время медиастинальной лимфодиссекции и этапе формирования пищеводного анастомоза из трансторакального доступа нарушения гемодинамики, потребовавшие временного прекращения работы хирурга, встретились в 9 из 30 случаях (30,0 %), в 3 (10,0 %) это был пароксизм мерцательной аритмии, а в 6 (20,0 %) – снижение уровня артериального давления. Купировать данные изменения удалось медикаментозно. На графике 3 зарегистрирован торакальный этап, где видны небольшие колебания уровня среднего артериального давления.

–  –  –

На графике 3 видно отсутствие резкого снижения уровня артериального давления, но при этом отмечены колебания газообмена, что обусловлено однолегочной вентиляцией.

Во время работы в средостении из абдомино-медиастинального доступа нами были зарегистрированы в 1 (2,8 %) случае преходящая ишемия миокарда, в 2 (5,6 %) – суправентрикулярные экстрасистолы и в 7 (19,4 %) – снижение уровня артериального давления, потребовавшие прекращения работы в средостении. Все эти изменения купировали медикаментозно и операции были продолжены. Статистически достоверных различий между группой больных, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, и из трансторакального обнаружено не было (табл. 35).

Хирургических и фатальных интраоперационных осложнений не возникало.

4.2 Частота и структура послеоперационных осложнений

–  –  –

В первом случае больному 58 лет с диагнозом: Язвенноинфильтративный рак проксимального отдела и тела желудка с переходом на наддиафрагмальный сегмент пищевод, врастанием в ободочную кишку, поджелудочную железу, пищеводное кольцо диафрагмы, метастазами в забрюшинных лимфузлах. Дисфагия III ст. рT4bN3bM0, стадия IIIc.

Была выполнена плановая R0 комбинированная гастрэктомия со спленэктомией, трансхиатальная резекция нижнегрудного отдела пищевода, адреналэктомия слева, резекция поперечно-ободочной кишки, пищеводного кольца диафрагмы, субтотальная дистальная резекция поджелудочной железы. Абдоминальная диссекция в объеме D2, полная нижняя медиастинальная диссекция с резекцией грудного лимфатического протока на протяжении.

Пищевод пересечен на уровне средней трети ретроперикардиального сегмента. Формирование анастомоза с помощью циркулярного степлера на уровне нижней легочной вены.

Послеоперационный период осложнился точечной несостоятельностью пищеводно-тонкокишечного анастомоза с формированием ограниченной параанастомотической полости и острым деструктивным панкреатитом. Эндоскопическая фотография и рентгенограмма представлены на рисунках 31 и 32.

Рисунки 31 и 32. Стрелкой показан дефект по левой полуокружности анастомоза. На рентгенограмме виден дефект стенки пищевода в области соустья с формированием параанастомотической полости.

Эндоскопически через свищевое отверстие пищевода размером 1,5 мм в полость был заведен тонкий дренаж и проводилось консервативное лечение, на фоне которого полость значительно уменьшилась. Состояние больного оставалось стабильным. Однако произошел прорыв парапанкреатического абсцесса в брюшную полость через расплавленную брыжейку ободочной кишки, по поводу чего экстренно оперирован в объеме релапаротомии санации и дренирования брюшной полости, холецистэктомии. Развилась полиорганная недостаточность, несмотря на проводимую терапию состояние прогрессивно ухудшалось и на 18-е сутки послеоперационного периода наступила смерть.

Во втором случае больному 55 лет с диагнозом: Язвенноинфильтративный тотальный рак желудка с переходом на диафрагмальный сегмент пищевода, метастазами в забрюшинных лимфоузлах pT4aN3bM0, IIIc стадия была выполнена плановая R0 гастрэктомия со спленэктомией, трансхиатальная резекция нижнегрудного отдела пищевода. Абдоминальная диссекция в объеме D2, полная нижняя медиастинальная диссекция с резекцией грудного лимфатического протока на протяжении. Пищевод пересечен на уровне средней трети ретроперикардиального сегмента. Формирование анастомоза с помощью циркулярного степлера на уровне нижней легочной вены.

При контрастировании пищеводного анастомоза был выявлен точечный дефект по правой полуокружности с формированием параанастомотической полости (рис. 33).

Рисунок 33. Рентгенограмма с контрастированием пищеводно-тонкокишечного анастомоза. По правой полуокружности виден точечный дефект с параанастомотической полостью.

Проводилась консервативная антибактериальная, инфузионная терапия и парентеральное питание. При контрольном рентгеноконтрастном исследовании анастомоза дефекта не обнаружено. На 28-е сутки после операции пациент выписан из стационара.

У больных, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, было выполнено две реоперации. Первая описана выше по поводу разлитого перитонита, причиной которому явился прорыв парапанкреатического абсцесса в брюшную полость. Вторая реоперация была по поводу внутриплеврального кровотечения из вагус-сопровождающей артерии. Выполнена торакоскопическая коагуляция кровоточащего сосуда (табл. 37).

–  –  –

У больных, оперированных трансторакально, несостоятельность пищеводного анастомоза диагностирована в 6,7 % (n=2) случаях.

У 1 пациента возникла несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза с прорывом в правую плевральную полость. Было выполнено дренирование плевральной полости, проводилась консервативная антибактериальная, инфузионная терапия и парентеральное питание с положительным эффектом – полное закрытие дефекта. Через 40 суток пациент выписан из стационара.

У другого пациента на 12-е сутки в связи с клинической картиной перитонита в экстренном порядке выполнена релапаротомия. При интраоперационной ревизии в брюшной полости определялось до 300 мл мутного отделяемого. На печени, по брюшине правого латерального канала и малого таза

– наложения фибрина. При дальнейшей ревизии выявлен флегманозно измененный червеобразный отросток, расположенный ретроцекально. Выполнена аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. На 23-и сутки диагностирована несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза, медиастинит. Проводилась консервативная терапия с полным лечебным эффектом. В дальнейшем в связи с клинико-рентгенологитческой картиной кишечной непроходимости выполнена повторная релапаротомия. При интраоперационной ревизии в брюшной полости определялся выраженный спаечный процесс, вся тонкая кишка запаяна, с множественными выраженными штрангами. Произведено рассечение спаек, назоинтестинальная интубация.

На 70-е сутки развился холангит, септический шок. Проводилась интенсивная антибактериальная, инфузионная, дезинтоксикационная, противовоспалительная терапия с положительным эффектом. Больной был выписан из стационара. Длительность послеоперационной госпитализации составила 131 койко-день.

У больных, оперированных трансторакальным доступом, было 2 реоперации по поводу внутрибрюшного кровотечения. В одном случае источником явилась артерия хвоста поджелудочной железы. Во втором – диффузное подкравливание из стенок дренированного поддиафрагмального абсцесса слева.

У четвертого больного после комбинированной одномоментной комбинированной эзофагогастрэктомии, спленэктомии, субтотальной панкреатэктомии, резекции пищеводного кольца и левого купола диафрагмы, лимфодиссекции D3, пластики толстой кишкой в правой плевральной полости, резекции верхней доли правого легкого из сочетанного срединного лапаротомного и торакотомного доступа справа послеоперационный период осложнился острым деструктивным панкреатитом с формированием парапанкреатического абсцесса, по поводу чего было выполнено две санационные релапаротомии. Несмотря на проводимую терапию состояние ухудшалось, возникла полиорганная недостаточность и наступила смерть больного.

Таким образом, реоперации в группе больных, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, составили 5,6 % (n=2), из трансторакального – 13,3 % (n=4). Достоверных различий в количестве больных, подвергшихся повторным операциям, обнаружено не было.

Терапевтические осложнения У больных, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, в 16,7 % (n=6) возникли терапевтические осложнения, из трансторакального – в 33,3 % (n=10). Статистически достоверных различий в частоте и структуре осложнений обнаружено не было. Спектр терапевтических осложнений представлен в таблице 38.

Таблица 38 Спектр терапевтических осложнений Осложнения* Доступ р Всего АМ ТТ (n=36) (n=30) n % n % n % Пневмония 2 5,6 3 10 0,76 5 7,6 Гнойный эндобронхит - - 2 6,7 0,65 2 3 Тромбоз глубоких вен нижних конеч- 3 8,3 3 10 0,91 6 9,1 ностей ОНМК по ишемическому типу 1 2,8 - - 0,85 1 1,5 ТЭЛА - - 1 3,3 0,82 1 1,5 Острая печеночная недостаточность - - 1 3,3 0,82 1 1,5 Итого 6 16,7 7 25,0 0,65 13 19,7 * у одного пациента могло быть больше одного осложнения

4.3 Послеоперационная летальность

В послеоперационном периоде от осложнений умерло 2,8 % (n=1) больных, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, и –6,6 % (n=2), из трансторакального (р=0,79). Причины летальных исходов показаны в таблице 39.

Таблица 39 Причины летальных исходов Осложнения Доступ р Всего (n=66) АМ (n=36) ТТ (n=30) n % n % n% Острая печеночная недостаточность - - 1 3,3 0,81 1 1,5 Острый деструктивный панкреатит - - 1 3,3 0,81 1 1,5 Распространенный перитонит 1 2,8 - - 0,85 1 1,5 Итого 1 2,8 2 6,6 0,79 3 4,5 В качестве примера возможности выполнения пластического этапа высоко в средостении с формированием аппаратного пищеводного анастомоза из абдомино-медиастинального доступа приводим наблюдения.

Наблюдение: №2012/21493 Больной 55 лет. Рост 174 см, вес 73 кг.

Нормостенического телосложения. Диагноз: Язвенно-инфильтративный рак тела и проксимального отдела желудка с переходом на абдоминальный сегмент пищевода, врастанием в тело поджелудочной железы. Дисфагия II ст.

pT4bN2M0, стадия IIIc.

Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклероз аорты и коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз, артериальная гипертензия III степени II стадии, риск 2, ХОБЛ, варикозное расширение вен нижних конечностей.

При поступлении жалобы на затруднение прохождения жидкой пищи по пищеводу, похудание на 15 кг. ФГДС и ЭндоУЗИ: пищевод визуально не изменен до розетки кардии, которая определяется на 43 см от резцов, ригидная, сразу за ней от кардиального отдела до его нижней трети тела определяется циркулярная опухолевая инфильтрация с множественными изъязвлениями. Выполнена эндосонография опухолевая инфильтрация распространяется по подслизистому и частично мышечному слоям на протяжении 3,0 см от розетки кардии с нарушением дифференцировки этих слоев. Биопсия.

Гистологическое заключение: перстневидноклеточный рак. Рентгенологическое исследование: область кардии, проксимальный отдел и тело желудка деформированы с ригидными стенками и патологически измененным рельефом слизистой. УЗИ: метастазов не обнаружено. Опухолевые маркеры: РЭА 2,16 нг/мл (норма 2,5), CA 19.9 35,38 Е/мл (норма 37,0), CA72.4 3,94 Е/мл (норма 6,7).

Оперирован в плановом порядке 27.11.2012 г. из лапаротомного доступа. При ревизии: в проксимальном отделе желудка с переходом на тело циркулярная опухоль с максимальным размером около 7,0 см, прорастающая серозный покров желудка, инфильтрирующая пищевод, врастающая в тело поджелудочной железы. Отдаленных метастазов не выявлено. Выполнена R0 комбинированная гастрэктомия со спленэктомией, трансхиатальная резекция нижнегрудного отдела пищевода, корпоро-каудальная резекция поджелудочной железы. Абдоминальная диссекция в объеме D2, полная нижняя медиастинальная диссекция с резекцией грудного лимфатического протока на протяжении. Пищевод пересечен на уровне верхней трети ретроперикардиального сегмента. Формирование анастомоза с помощью циркулярного степлера на уровне верхнего края нижней легочной вены. Резецированные кольца пищевода и тонкой кишки представлены на рисунке 34. Длина резецированного пищевода на удаленном препарате составила около 9 см (рис. 35).

Послеоперационный период без осложнений. При контрастировании – пассаж бария не нарушен, затеков нет (рис. 36).

–  –  –

Морфологическое исследование операционного материала:

№41276/2012: в стенке кардиоэзофагеального перехода определяется инфильтративно-язвенная опухоль, представленная разрастаниями перстневидноклеточного рака, прорастающего все слои стенки желудка и врастающей в жировую клетчатку малого сальника, капсулу поджелудочной железы и серозную оболочку. Отмечаются участки периневрального роста. Достоверных признаков сосудистой инвазии не определяется. В краях резекции пищевода и желудка элементов опухолевого роста не определяется. С маркировкой "тонкокишечное" и "пищеводное кольцо" – в стенках фрагмента пищевода и тонкой кишки элементов опухолевого роста не определяется. Ткань селезенки обычного строения. Метастазы в 6 регионарных лимфатических узлах.



Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства. Рекомендовано 6 курсов химиотерапии по схеме XELOX. На рисунке 37 представлен эндоскопический контроль анастомоза через 1 месяц.

Рисунок 37. Анастомоз при эндоскопическом исследовании через 1 месяц. Линия аппаратного шва тонкая, аккуратная, без воспалительных изменений. Анастомоз свободно проходим, стриктур нет. Видны скрепки, отторгающиеся в просвет кишки.

Наблюдение №2011/22738. Больной К., 62 лет. Рост 178 см, вес 99 кг.

Гиперстенического телосложения. Диагноз: Кардиоэзофагеальный рак рT3N2M0, стадия IIIВ. Дисфагия I степени.

Сопутствующие заболевания:

ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. НК 1ст. (NYHA). ХОБЛ.

При поступлении жалобы на затрудненное глотание твердой пищи, похудание.

ЭГДС: пищевод визуально не изменен до уровня 39 см от резцов, где по правой полуокружности визуализируется проксимальная граница плотной изъязвленной опухоли, а по левой полуокружности – подслизистая опухолевая инфильтрация. На уровне 40 см опухоль растет циркулярно, формируя неправильной формы канал диаметром до 1 см. Розетка кардии на 43,5 см от резцов, циркулярно инфильтрирована. Инфильтрация циркулярно занимает кардию. Дистальнее желудок не изменен. Складки большой кривизны мягкие, подвижные, при инсуфляции воздуха расправляются полностью. Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома.

Рентгеноконтрастное исследование (рис. 38): пищевод до уровня абдоминального сегмента с эластичными стенками. Абдоминальный сегмент деформирован, просвет его сужен до 0,9 см. Кардия деформирована. Дистальнее стенки эластичные, рельеф слизистой без патологической перестройки.

Рисунок 38. Наблюдение №2011/22738. Контрастное исследование пищевода и желудка. Рак кардии с переходом на наддиафрагмальный сегмент пищевода с циркулярным стенозом последнего.

Оперирован 31.01.2012 г. из срединного лапаротомного доступа. При ревизии: кардию занимает циркулярная опухоль, прорастающая серозную оболочку и распространяющаяся на пищевод выше диафрагмы. Увеличенных лимфоузлов не выявлено. Выполнена субтотальная проксимальная резекция желудка, спленэктомия. Абдоминальная лимфодиссекция в объеме D2, полная нижняя медиастинальная диссекция от диафрагмы до бифуркации трахеи включительно. Пищевод пересечен выше уровня нижней легочной вены.

Анастомоз сформирован с помощью циркулярного степлера с трансхиатальным способом введения блока опоры в пищевод. Резецированные кольца пищевода и желудка и макропрепарат представлены на рисунках 39 и 40.

Длина резецированного пищевода на препарате составила около 10 см.

Рисунок 39. Контроль целостности колец и непрерывности слизистой оболочки.

Рисунок 40. Макропрепарат после субтотальной проксимальной резекции желудка с трансхиатальной высокой резекцией пищевода Послеоперационный период без осложнений.

Морфологическое исследование операционного материала №2604/2012: опухоль имеет строение низкодифференцированной аденокарциномы, прорастающей все слои стенки желудка и пищевода и врастающей в клетчатку. В 4 паракардиальных лимфоузлах метастазы рака. В краях резекции пищевода и желудка элементов опухоли не найдено.

Рентгеноконтрастное исследование (рис. 41): пищевод, пищеводножелудочный анастомоз свободно проходимы для рентгеноконтрастного препарата. Затеков контрастного препарата не выявлено. Эвакуация из оставшейся части желудка своевременная.

Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства.

Рисунок 41. Наблюдение №2011/22738. Контрастное исследование после операции. Аппаратное пищеводное соустье сформировано из трансхиатального доступа под левым главным бронхом. Белой стрелкой показан уровень анастомоза, черными – скрепочный шов оставшейся части желудка.

На рисунках 42 и 43 показана 3D-реконструкция.

–  –  –

В нашем исследовании у 33 пациентов аппаратный пищеводный анастомоз сформирован на уровне нижней легочной вены из абдоминомедиастинального доступа (рис. 45).

Рисунок 45. Аппаратный пищеводно-тонкокишечный анастомоз сформирован на уровне нижних легочных вен из абдомино-медиастинального доступа.

Срез РКТ с внутривенным контрастированием, видны металлические скрепки циркулярного степлера по окружности пищевода и нижние легочные вены.

Для демонстрации возможностей формирования петлевого пищеводнотонкокишечного анастомоза под дугой аорты из сочетанного раздельного срединного лапаротомного и торакотомного доступа слева и пищеводножелудочного анастомоза из правостороннего доступа приведены следующие наблюдения.

Наблюдение №2012/19711. Больная 62 лет. Рост 161 см, вес 74 кг. Гиперстенического телосложения. Диагноз: Язвенно-инфильтративный рак тела и проксимального отдела желудка с переходом на наддиафрагмальный сегмент пищевода, врастанием в пищеводное кольцо диафрагмы, нижнюю долю левого легкого, поджелудочную железу тело поджелудочной железы. Дисфагия III ст. pT4bN3bM1 (LYM), стадия IV.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь. Кисты почек. Узловой зоб, эутиреоз.

При поступлении жалобы на затруднение прохождения жидкости по пищеводу, похудание на 10 кг. ФГДС и ЭндоУЗИ: пищевод не изменен до уровня 35 см от резцов, где визуализируется проксимальная граница массивной изъязвленной опухоли, которая исходит из желудка, розетка кардии на 39 см, деформирована и сужена за счет циркулярной изъязвленной опухоли.

В желудке опухоль с экзофитными разрастаниями, дно язв покрыто некротическим налетом, распространяется на субкардиальный отдел и частично верхнюю треть тела желудка. Выполнена эндосонография: опухолевая инфильтрация распространяется по подслизистому и мышечному слоям до 34 см от резцов с нарушением дифференцировки этих слоев. Биопсия. Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома. Рентгенологическое исследование: пищевод на уровне наддиафрагмального и абдоминального сегментов сужен, деформарован, стенки ригидные. Медиальная стенка газового пузыря, область субкардии и верхняя треть тела желудка деформированы, просвет сужен с образованием перегиба. УЗИ: метастазов не обнаружено.

Оперирована в плановом порядке 24.10.2012 г. из сочетанного доступа с срединной лапаротомией и торакотомией слева. Абдоминальный этап: при ревизии в проксимальном отделе желудка с переходом на тело циркулярная опухоль с максимальным размером около 8,0 см, прорастающая серозный покров желудка, инфильтрирующая подбронхиальный сегмент пищевода, врастающая в пищеводное кольцо диафрагмы, нижнюю долю левого легкого и тело поджелудочной железы. Увеличенные до 3,0 см паракардиальные лимфоузлы. Отдаленных метастазов не выявлено. Выполнена R0 комбинированная гастрэктомия со спленэктомией, резекция нижнегрудного отдела пищевода, пищеводного кольца диафрагмы, субтотальная дистальная резекция поджелудочной железы. Абдоминальная диссекция в объеме D2, полная нижняя медиастинальная диссекция с резекцией грудного лимфатического протока на протяжении. Пищевод пересечен на уровне бифуркации трахеи с помощью аппарата УО 40. Было принято решение о пластике петлей тонкой кишки в связи с достаточно длинной брыжейкой. Торакальный этап: при ревизии оставшаяся часть пищевода сократилась до бронхиального сегмента (рис. 46) Рисунок 46. Вид операционной раны из левосторонней торакотомии после резекции пищевода из трансхиатального доступа на уровне бифуркации трахеи, медиастинальной лимфодиссекции до дуги аорты. 1. Дуга аорты. 2.

Трахея. 3. Оставшаяся часть пищевода. 4. Левые легочные вены. 5. Правое легкое. 6. Купол петли тонкой кишки.

Выполнена лимфодиссекция аортального окна, пищевод пересечен на уровне аортального сегмента. Сформирован ручной петлевой пищеводнотонкокишечный анастомоз по М.И. Давыдову (рис. 47).

Рисунок 47. Конечный вид раны после формирования петлевого пищеводнотонкокишечного анастомоза в левой плевральной полости под дугой аорты.

1. Приводящая петля тонкой кишки. 2. Отводящая петля тонкой кишки. 3.

Дуга аорты. 4. Перикард. 5. Диафрагма. 6. Нижняя доля левого легкого. 7.

Левый главный бронх.

Макропрепарат представлен на рисунке 48. Длина резецированного пищевода составляет 7 см и ререзецированный после торакотомии пищевод длиною 2 см.

–  –  –

Морфологическое исследование операционного материала:

№37138/2012: в желудке в области кардиоэзофагеального перехода и тела определяется инфильтративно-язвенная опухоль 11х10 см, представленная разрастаниями перстневидноклеточного рака, прорастающего все слои стенки желудка и пищевода, врастающая в паракардиальную жировую клетчатку малого сальника, диафрагму и плевру легкого. В краях резекции пищевода и желудка во всех слоях элементов опухолевого роста не определяется. В 23 абдоминальных и 4 медиастинальных лимфоузлах метастазы рака.

Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства. Рекомендовано 6 курсов химиотерапии по схеме XELOX.

Наблюдение: №2012/19498. Больной 47 лет. Рост 173 см, вес 98 кг.

Нормостенического телосложения. Диагноз: Инфильтративный кардиоэзофагеальный рак. Дисфагия III ст. pT2N0M0, стадия Ib.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Блокада передней ветви ЛНПГ, НК 0.

При поступлении жалобы на затруднение прохождения жидкости по пищеводу, похудание на 4 кг. ФГДС и ЭндоУЗИ: пищевод визуально не изменен до уровня 35 см от резцов, где отмечается проксимальная граница подслизистой опухолевой инфильтрации. Розетка кардии на 40 см, полностью инфильтрирована опухолью, просвет сужен до 0,7 см на протяжении 1,0 см.

Диафрагмальное сужение на уровне 42 см. По малой кривизне и частично передней стенке плоская, стелящаяся инфильтрация распространяется на субкардиальный отдел желудка. Выполнена эндосонография опухолевая инфильтрация распространяется по подслизистому слою до 34 см от резцов.

Биопсия. Гистологическое заключение: умереннодифференцированная аденокарцинома. Рентгенологическое исследование: пищевод на уровне наддиафрагмального, абдоминального сегментов сужен до 0,3-0,4 см, стенки с неровным контуром, ригидные. Газовый пузырь деформирован преимущественно по медиальной стенке. Область кардии и субкардии до уровня верхней трети тела деформированы с патологически измененным рельефом слизистой оболочки. УЗИ: метастазов не обнаружено.

Оперирован в плановом порядке 10.10.2012 г. из сочетанного доступа с срединной лапаротомией и торакотомией справа. Абдоминальный этап: при ревизии в кардиальном и субкардиальном отделе желудка циркулярная опухоль с максимальным размером около 6,0 см, без прорастания серозной оболочки желудка, инфильтрирующая ретроперикардиальный сегмент пищевода. Отдаленных метастазов не выявлено. Выполнена мобилизация желудка, резекция большого сальника, спленэктомия. Абдоминальная диссекция в объеме D2. С учетом высокого перехода опухоли на пищевод принято решение о торакотомии справа. Торакальный этап: при ревизии в нижнегрудном отделе пищевода определяется опухоль, протяженностью 4 см Выполнена R0 проксимальная резекция желудка, субтотальная резекция пищевода, полная билатеральная медиастинальная диссекция с резекцией грудного лимфатического протока на протяжении, пищевод пересечен в куполе плевральной полости на уровне трахеального сегмента. Сформирован ручной пищеводножелудочный анастомоз по М.И. Давыдову.

Макропрепарат представлен на рисунке 50. Длина резецированного пищевода составляет 7 см.

Рисунок 50. Макропрепарат после проксимальной резекции желудка с субтотальной резекцией пищевода из сочетанного доступа.

–  –  –

Морфологическое исследование операционного материала:

№:34867/2012: в желудке в области кардиоэзофагеального перехода определяется инфильтративная опухоль 5,0х4,0 см, представленная умереннодифференцированной аденокарциномой со слизеобразованием. Опухоль врастает в мышечные слои, без признаков врастания в клетчатку. В краях резекции пищевода и желудка во всех слоях элементов опухолевого роста не определяется. В большом сальнике, селезенке, исследованных лимфатических узлах элементов опухоли не найдено.

Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства.

4.4 Частота лимфогенного метастазирования

По литературным данным достоверными независимыми факторами прогнозирования лимфогенного метастазирования рака желудка являются [12]:

глубина инвазии опухоли;

размер опухоли;

локализация опухоли;

тип по Borrmann;

степень дифференцировки опухоли;

тип по Lauren;

распространение на пищевод;

распространение на двенадцатиперстную кишку.

Провести полноценный анализ лимфогенного метастазирования в нашем исследовании не удалось из-за небольшого количества наблюдений. При распределении пациентов согласно факторам лимфогенного метастазирования выборка в подгруппах получалась маленькой (от 2 до 4 человек), что не позволило провести статистические расчеты. Поэтому мы сравнили частоту и количественную характеристику лимфогенного метастазирования в зависимости от перехода опухоли на пищевод и ее локализации в желудке.

Общая частота лимфогенного метастазирования составила 71,2 % (у 47 из 66 больных). В абдоминальных лимфоузлах метастазы выявлены у всех 47 пациентов, а в лимфоузлах средостения – у 14 (21,2 %). Из них 7 оперированы из абдомино-медиастинального доступа и 7 – из трансторакального. У 13 пациентов был ГЭР, у 1 – КЭР. Частота метастазирования ГЭР в медиастинальные лимфоузлы составила 26,5 %, КЭР – 5,9 %, в абдоминальные – 77,1 (n=37) и 55,6 % (n=10) соответственно.

Согласно 7 редации классификации TNM (UICC, 2009) [181] метастазы в лимфоузлах средостения у пациентов ГЭР относятся к отдаленным и их наличие указывает на большую распространенность опухолевого процесса. Нами было установлено, что у этих больных количество метастазов в абдоминальных лимфоузлах было больше, чем у пациентов без поражения медиастинальных и составило 12 (1-46) против 4 (1-23). Различия достоверны (р=0,01).

Нами также выявлено, что переход опухоли на пищевод у больных с метастазами в лимфоузлах средостения был выше, чем у пациентов без метастазов (p=0,01). Уровень перехода на пищевод и количество метастазов в абдоминальных лимфоузлах показаны в таблице 40.

Таблица 40 Уровень перехода опухоли на пищевод и количество метастазов в абдоминальных лимфоузлах Наличие метастазов в лимфоузлах средостения p N(+) N(-) Уровень поражения пищевода (см) медиана (мин-макс) ЭГДС 4,0 (2,0-8,0) 3,0 (0,0-6,0) 0,01 ЭндоУЗИ 6,5 (2,0-9,0) 4,0 (1,0-7,0) 0,001 Количество метастазов в абдоминальных лимфоузлах медиана (мин-макс) 12 (1-46) 4 (1-23) 0,01

–  –  –

У больных раком проксимального отдела желудка (U) достоверно чаще наблюдалась стадия N0 и реже N3, чем у пациентов с поражением двух (UM) отделов желудка – 46 (n=17) и 13,5 % (n=5) против 7,7 (n=2) и 50 % (n=13) соответственно (р=0,01).

У пациентов с локализацией опухоли в трех отделах желудка (UML) достоверно чаще была стадия N3, чем у больных проксимальным раком (U) – в 100 (n=3) и 13,5 % (n=5) соответственно (р=0,006).

В остальных случаях достоверных различий обнаружено не было (р0,2).

Возможная причина несостоятельности механиеского пищеводного анастомоза Мы попытались проанализировать причины развития несостоятельности механического пищеводного анастомоза, которая возникла в 5,6 % (у 2 из

36) пациентов. Возможно причиной развития несостоятельности анастомоза в этих двух наблюдениях были дистрофические изменения стенки пищевода.

Другой причиной несостоятельности также могло стать попадание в механический шов не всех слоев стенки пищевода как схематически показано на рисунке 52.

Рисунок 52. Стрелкой показана сократившаяся слизистая оболочка.

При осмотре резецированных колец отмечались мелкие надрывы слизистой пищевода.

Избежать сокращения слизистой, возможно, поможет использование системы трансорального введения блока опоры аппарата, поскольку перед ее применением стенка пищевода предварительно прошивается линейным степлером. Но у и этой системы, по-нашему мнению, есть недостаток – это остающиеся углы анастомоза (рис. 13 на стр. 86). Мы считаем, что их нужно укрывать серозно-мышечными швами (рис. 14; 15 и 16 на стр. 86).

Заключение Главная характеристика хирургического доступа при раке желудка с переходом на пищевод – создание условий для выполнения радикальной операции.

До недавнего времени в мире существовало две основных точки зрения, касающихся хирургического лечения кардио- и гастроэзофагеального рака. Одна большая группа хирургов выполняла эти операции из трансторакального доступа, вторая большая группа – из абдомино-цервикального. Никто не отрицал факта, что экстирпация пищевода из абдоминомедиастинального доступа – это избыточный объем операции. По нашему мнению, он не оправдан ни с точки зрения физиологии, ни с точки зрения травматичности, ни с точки зрения потенциальных осложнений при мобилизации пищевода на уровне трахеального сегмента [5; 9; 12]. Описаны многочисленные случаи повреждения мембранозной стенки трахеи, повреждения крупных сосудов (средней пищеводной артерии, дуги непарной вены, возвратных нервов) [81; 147; 149; 161; 204].

В последние два десятилетия появилась альтернативная точка зрения как компромисс в этом вопросе [12; 75; 79; 136]. Надежные современные циркулярные степлеры позволяют формировать высокий анастомоз в средостении без торакотомии. При анализе литературы мы не нашли источников, где указан и продемонстрирован уровень формирования аппаратного пищеводного анастомоза из абдомино-медиастинального доступа [75; 79; 136; 173;

206]. Harrison L. et al. (1997) считают, что с помощью циркулярного степлера из абдомино-медиастинального доступа возможно резецировать до 10 см пищевода [75]. Уровень формирования соустья в статье не указан, иллюстрации отсутствуют.

Наше исследование показало, что медиастинальная лимфодиссекция из абдомино-медиастинального доступа не уступает в этом трансторакальному и количество иссеченных лимфоузлов составляет 9 (7-14) и 9 (6-26) соответственно (р=0,88). В рандомизированном исследовании Sasako M. et al. (2006) количество иссеченных медиастинальных лимфоузлов составило 2 (0–13) и 8 (0–24) соответственно (р0,05).

Нам удалось сформировать аппаратный пищеводный анастомоз из абдомино-медиастинального доступа не ниже уровня нижних легочных вен в 100 % случаев (n=36), из них в 8,3 % (n=3) – под левым главным бронхом.

Наши данные подтверждены ренгенологическим и эндоскопическим исследованиями, выполненными всем пациентам после операции.

Нарушения гемодинамики вследствие тракции сердца на медиастинальном этапе операции являются основным недостатком абдоминомедиастинального доступа. Применение системы трансорального введения блока опоры аппарата позволяет достоверно сократить время формирования пищеводного анастомоза в среднем на 9 минут (р0,001), частоту и выраженность интраоперационных гемодинамических нарушений по сравнению с методом трансхиатального введения, что позволяет рекомендовать ее как оптимальный вариант формирования механического пищеводного шва высоко в средостении.

Одним из важных условий использования циркулярных степлеров является визуальный контроль наружного ряда швов после формирования соустья. А поскольку визуальный контроль пищевода выше бифуркации трахеи резко ограничен, сформировать надежный, даже аппаратный, анастомоз на этом уровне и выше не представляется возможным, а манипуляции в средостении могут сопровождаться ранением важных анатомических структур и органов [81; 147; 149; 161; 204].

Такого недостатка лишен трансторакальный доступ, он позволяет сформировать надежный пищеводный анастомоз выше уровня бифуркации трахеи, вполь до купола правой плевральной полости под визуальным контролем.

По литературным данным, чем выше уровень перехода опухоли на пищевод, тем достоверно больше частота метастазирования в медиастинальные лимфоузлы [12; 22; 23; 35; 82; 104; 144; 166]. В нашем исследовании переход опухоли на пищевод у больных с метастазами в лимфоузлах средостения был достоверно выше, чем у пациентов без метастазов (p0,01).

С учетом высокой частоты метастазирования в абдоминальные лимфоузлы в нашем исследовании мы считаем, что пациентов ГЭР независимо от объема поражения желудка необходимо оперировать из абдоминомедиастинального доступа, при условии выполнения R0 резекции и формирования надежного пищеводного анастомоза. Это подтверждается литературными данными, показывающими результаты хирургического лечения и структуру прогрессирования больных раком желудка.

Так, в опубликованном в 2013 г. проспективном рандомизированном исследовании из Италии (IGCSG-R01) хирургического лечения больных раком желудка стадия pN0 была у 44,9 % (n=120), pN+ – у 53,2 % (n=142), pN1

– у 28,1 % (n=75), pN2 – у 18,0 % (n=48) и pN3 – у 7,1 % (n=19). Специфическая 5-летняя выживаемость у пациентов со стадией pN0 составила 90 %, pN1 – 80 % и pN2-3 – 37 % [57].

В проспективном рандомизированном исследовании из Голландии (DUT-KWF-CKVO-8905, EU-90003), опубликованном в 2010 г., показаны 15летние результаты хирургического лечения рака желудка [182]. Больных стадировали по TNM классификации (UICC, 1997). Общая 15-летняя выживаемость у пациентов со стадией pN0 (n=144) составила 39 %, pN1 (n=113) – 28 %, pN2 (n=47) – 19 %, pN3 (n=27) – 0 %, со стадией Ia (n=69) – 53 %, Ib (n=72)

– 27 %, II (n=77) – 33 %, IIIa (n=54) – 19 %, IIIb (n=20) – 10 %, IV (n=36) – 3 %.

По данным Туркина И.Н. (2013) частота интраабдоминальных рецидивов в структуре прогрессирования местнораспространенного рака желудка с переходом на пищевод является подавляющей – 97,7 % (260 из 266). Удельный вес рецидивов в медиастинальных узлах составил 6,0 % (16 из 266). Различия достоверны (p0,001) [12].

Что касается кардиэзофагеального рака, то результаты проспективного рандомизированного исследования (JCOG 9502) из Японии показали, что у больных кардиоэзофагеальным раком II и III типов трансторакальный доступ не улучшает отдаленных результатов лечения, но увеличивает частоту послеоперационных осложнений – 49 % против 34 % у пациентов, оперированных из абдомино-медиастинального доступа (р=0,06) [107; 165]. Частота панкреатических свищей, внутрибрюшных абсцессов, пневмоний, несостоятельности пищеводного анастомоза, эмпиемы плевры и медиастинита при этом была значительно выше у пациентов, оперированных трансторакально, чем у оперированных из абдомино-медиастинального доступа – 41 (n=35) и 22 % (n=18) соответственно (р=0,008). Общая 5- и 10-летняя выживаемость у больных, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, составила 51 % и 37 %, из чресплеврального – 37 % и 24 % соответственно (р=0,06), безрецидивная – 47 % и 36 % против 37 % и 26 % соответственно (р=0,21).

Авторы считают, что чресплевральный доступ не показан у пациентов КЭР с переходом на пищевод 3 см и меньше.

Мы не получили достоверных различий в продолжительности операции, нахождения в отделении реанимации, послеоперационной госпитализации, объеме инфузии, частоте гемотрансфузий и использования вазотоников, что может быть связано с большим количеством комбинированных операций, выполненных из абдомино-медиастинального доступа, чем из трансторакального (17 из 36 против 6 из 30, p=0,058).

Мы считаем, что абдомино-медиастинальный доступ, как менее травматичный, показан пациентам с низкими резервами дыхания и больным с облитерацией плевральной полости в связи с достоверно меньшей продолжительностью продленной ИВЛ, выраженностью болевого синдрома по шкале ВАШ, скоростью эпидурального обезболивания во время и после операции, чем трансторакальный (р0,05).

Абдомино-медиастинальный доступ с использованием степлера позволяет выполнить R0 резекцию пищевода, если опухоль распространяется не выше его наддиафрагмального сегмента. Отступ от проксимального края опухоли и длина резецированного пищевода у пациентов с переходом опухоли на абдоминальный, диафрагмальный и наддиафрагмальный сегменты пищевода, оперированных из абдомино-медиастинального и трансторакального доступов достоверно не отличались (р0,4). Максимально возможный уровень аппаратного пищеводного соустья из абдомино-медиастинального доступа – подбронхиальный сегмент пищевода. Переход опухоли на ретроперикардиальный отдел требует резекции пищевода как минимум под дугой аорты, что невозможно выполнить из абдомино-медиастинального доступа.

Абдомино-медиастинальный доступ с применением циркулярного степлера можно рассматривать как компромисс между чресплевральным и абдомино-цервикальным доступами, он имеет преимущества как одного, так и второго метода: возможность выполнения полноценной моноблочной лимфоссекции в нижнем средостении, высокой резекции пищевода вплоть до подбронхиального сегмента и лишенный недостатков каждого из этих методов, а именно: отсутствие торакотомии, необходимости однолегочной вентиляции, необходимости в слепом выделении пищевода на уровне трахеального сегмента, преследующий цель формирования анастомоза на шее.

Выводы

1. Абдомино-медиастинальный доступ позволяет выполнить полноценную моноблочную лимфодиссекцию нижнего средостения, включая лимфоузлы заднего средостения с резекцией грудного лимфатического протока на протяжении. Количество иссеченных медиастинальных лимфоузлов достоверно не различалось после абдоминомедиастинальных и трансторакальных операций – 9 (7-14) и 9 (6-26) соответственно (р=0,88).

2. Абдомино-медиастинальный доступ с использованием степлера позволяет выполнить R0 резекцию пищевода, если опухоль распространяется не выше его наддиафрагмального сегмента. Отступ от проксимального края опухоли из абдомино-медиастинального доступа достоверно не различался по сравнению с трансторакальным – 3,5 (1,0-8,0) см против 3,75 (0,3-7,0) см соответственно (р=0,47). Максимально возможный уровень аппаратного пищеводного соустья из абдоминомедиастинального доступа – нижний край левого главного бронха. Переход опухоли на ретроперикардиальный отдел требует резекции пищевода как минимум под дугой аорты, что невозможно выполнить из абдомино-медиастинального доступа.

3. Применение системы трансорального введения блока опоры позволило достоверно сократить время формирования пищеводного анастомоза в среднем на 9 минут (р0,001), частоту и выраженность интраоперационных гемодинамических нарушений, что позволяет рекомендовать ее как оптимальный вариант формирования механического пищеводного шва высоко в средостении.

4. Основным недостатком трансторакального доступа является высокая травматичность, связанная с пересечением массива мышц передней брюшной стенки, резекцией реберной дуги, широкой диафрагмотомией и торакотомией, что обусловливает большую продолжительность продленной ИВЛ (р=0,004), выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ (p=0,03), скорость эпидурального обезболивания во время (p=0,04) и после операции (р0,001) по сравнению с абдоминомедиастинальным доступом.

5. При планировании операций по поводу кардио- и гастроэзофагеального рака с поражением пищевода не выше его наддиафрагмального сегмента у больных с низкими резервами дыхания, у пациентов с облитерацией плевральной полости и при выполнении заведомо паллиативных вмешательств абдомино-медиастинальный доступ является предпочтительным в связи с меньшей травматичностью.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |
Похожие работы:

«1 плановых и инициативных тем НИР, договоров, в том числе грантах; участие в лечебнодиагностическом процессе по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи. По результатам аттестации членами комиссии делается заключение о соответствии квалификации сотрудника занимаемой должности, формулируются рекомендации комиссии, которые утверждаются директором Центра.1.4. Аттестации, в соответствии с настоящим положением, подлежат все категории научных сотрудников. Аттестации не подлежат: научные...»

«МИНИСТЕРСТВО ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН ПРИКАЗ от «23» апреля 2015 г. № 1253-Д/ 266 -Д г. Уфа Об организации в 2015 году в Республике Башкортостан диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров В соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – Минздрав России) от 3 февраля 2015 года № 36ан...»

«отзыв на автореферат диссертации Чернова Алексея Викторовича «Совершенствование медицинской помощи больным, страдающим гинекологическими заболеваниями, в условиях многопрофильного стационара с применением информационных и компьютерных технологий (на примере Воронежской области), представленной на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.02.03. Общественное здоровье и здравоохранение. Повышение качества медицинской помощи является важнейшей задачей службы...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Кафедра физиотерапии и курортологии КОЗЛОВСКАЯ Л.Е., ВОЛОТОВСКАЯ А.В. ЭЛЕКТРОДИАГНОСТИКА Учебно-методическое пособие для врачей Минск БелМАПО УДК 616-073.7(075.9) ББК 53.54я73 К 60 Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия У.М.С. Белорусской медицинской академии последипломного образования протокол № от Авторы Козловская Л.Е.,...»

«Мы заботимся не только о вашу улыбку esteticDENTAL Врач-стоматолог Юстына Гибас Гданьск, ул. Ольштыньска 3 B/5 (Пжиможе, район 3 жагле, домофон 100) тел. 58 352-68-87, мобильный. 698 681 042 СТОМАТОЛОГ ГДАНЬСК СТОМАТОЛОГИЯ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА СКИДКИ ЦЕНЫ КОНТАКТ СТОМАТОЛОГ ГДАНЬСК Уважаемые Господа. Уже несколько лет мы предоставляем жителям Гданьска и области полный спектр стоматологических услуг. Наши врачи уже многие годы повышают свои знания, принимая участие в различных курсах повушения...»

«Отзыв официального оппонента доктора медицинских наук С.А.Федотова на работу Ольги Александровны Гармаш: «Экстренная консультативная медицинская помощь в Российской Федерации», представленную в качестве диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 05.26.02 Безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицина катастроф) (медицинские науки). Диссертационная работа О. А. Гармаш состоит из двух томов: первый том содержит 315 страниц и включает введение, обзор...»

«Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58 Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарноэпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 № 52-ФЗ О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст. 1650; 2002, № 1 (ч. 1), ст. 2; 2003, № 2, ст. 167; 2003, № 27 (ч. 1), ст. 2700; 2004, № 35, ст. 3607;...»

«CОБРАНИЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА САРАТОВСКОй ОБЛАСТИ №17 июнь 2015года официальноеиздание Государственноеавтономноеучреждение cредствмассовойинформацииСаратовскойобласти «Регион64» Раздел I. Законы Саратовской области 3463 РАЗДЕЛ ПЕРВЫЙ ЗАКОН САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ принят Саратовской областной Думой 24 июня 2015 года Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области за 2014 год Статья 1 Утвердить отчет об исполнении бюджета Территориального фонда...»

«Самарская областная научная медицинская библиотека МИАЦ Аннотированный бюллетень поступлений отечественной и переводной медицинской литературы II квартал 2013 года САМАРА Аннотированный бюллетень поступлений отечественной и переводной медицинской литературы II кв-л, 2013 1. Альбицкий, В. Ю. Дом охраны младенца [Текст]. Вып. 3 / В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, С. А. Шер. -лгггг М. : ПедиатрЪ, 2012. 72 с. (История науч. центра здоровья детей РАМН). Библиогр.: с. 69-71 (45 наим.). В монографии...»

«А.П. Селедцов1, Д.С. Медведев2, В.Н. Ишутин2, Е.П.Попечителев3 СОЗДАНИЕ АППАРАТА КВЧ-ИК ТЕРАПИИ «ТРИОМЕД» ООО «СЕММЕД», ФГОУ ДПО «Национальный институт здоровья», СПб ГЭТУ «ЛЭТИ». Россия, г. Санкт-Петербург CONSTRUACTION OF EHF-IR THERAPY APPARATUS “TRIOMED” The article describes apparatus of extra high frequency and infrared therapy Triomed as a biotechnical system with bioparametrical element. Stages of creation of the device are listed. Technology of the biological transduction...»

«ИНФОРМАЦИОННО-ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПРЕВЕНТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ: КОРРЕКЦИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ ОРГАНИЗМА НА ОСНОВЕ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ ОТ СОБСТВЕННЫХ ЭНДОГЕННЫХ РИТМОВ ПАЦИЕНТА Федотчев А.И., Бондарь А.Т., Матрусов С.Г., Семенов В.С., Соин А.Г. Институт биофизики клетки РАН, г.Пущино, Пущинский медицинский центр РАН, г.Пущино, Радио-астрономическая обсерватория ФИАН, г.Пущино Федотчев А.И. Многие факторы современной жизни напряженный ритм работы, постоянные Бондарь А.Т. стрессы,...»

«Оглавление ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ДИСЦИПЛИНЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ, ЕЕ 1. 3 МЕСТО В СТРУКТУРЕ ОСНОВНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ Цели преподавания дисциплины 1.1. 3 Задачи изучения дисциплины 1.2. 3 КОМПЕТЕНЦИИ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ, ФОРМИРУЕМЫЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ 2. 3 ОСВОЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ общекультурные компетенции 2.1. 3 профессиональные компетенции 2.2. 4 Студент должен знать, уметь, владеть 2.3. 5 ОБЪЕМ ДИСЦИПЛИНЫ И ВИДЫ УЧЕБНОЙ РАБОТЫ 3. 6 СОДЕРЖАНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ 4. 6 Лекционный курс 4.1. 6 Практические занятия...»

«Публикации по теме «Применение лазеров в обработке материалов и медицине» по данным БД «Межрегиональная аналитическая роспись статей» (2007-2012) Моделирование динамики генерации в твердотельных лазерах диапазона 3 МКМ / В. В. Назаров [и др.] // Изв. вузов. Приборостроение. – 2007. – № 7. – С. 41-46. Рассматриваются результаты численного моделирования динамики лазерной генерации в кристаллических средах, активизированных ионами Er{3+}, при накачке лазерными диодами в верхний и нижний лазерные...»

«Сложные вопросы медицинского права в трансплантологии. Медицинское право Юридические основы деятельности врача.План лекции: Актуальность изучения правовых основ трансплантологии «Громкие» дела трансплантологов Нормативная база в России и за рубежом Общие принципы правового регулирования Действующие НПА Основные проблемы в сфере донорства и их решение Ихтиандру, герою знаменитого романа Человекамфибия, папа трансплантолог пересадил жабры акулы. С позиций сегодняшнего состояния медицинского...»

«Vladimir Paperni Антимедицинские мотивы в романе Льва Толстого «Война и мир» А. Вступление: тема Лев Толстой на протяжении своей долгой жизни много раз болел — разными болезнями. И всегда рядом с ним были врачи. Особенно много врачей собралось у его постели, когда он умирал. А после его смерти врачи много писали и о болез­ нях самого Толстого, и о болезнях его персонажей, со «славо­ словьями и похвалами» отзываясь о медицинской проница­ тельности Толстого. Из уважения к Толстому его нападки на...»





Загрузка...


 
2016 www.os.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Научные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.