WWW.OS.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Научные публикации
 

««In vitro fertilization-new era in treatment of infertility» Vikulova Yu.A, Rakipova N.V., Kudryavtsev N.A. Omsk State ...»

«Экстракорпоральное оплодотворение-новая эпоха в лечении

бесплодия»

Викулова Ю.А, Ракипова Н.В., Кудрявцев Н.А.

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

Омск, Россия

«In vitro fertilization-new era in treatment of infertility»

Vikulova Yu.A, Rakipova N.V., Kudryavtsev N.A.

Omsk State Medical Academy

Omsk, Russia

Фундаментальные исследования в области репродукции человека привели к

тому, что 30 лет назад была открыта новая эпоха в лечении бесплодия – эпоха вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые вывели проблему лечения бесплодия из тупика и позволили добиться успеха большому числу супружеских пар, обреченных на бездетность.

Актуальность исследования. Бесплодие представляет не только огромную медицинскую, но и социальную проблему. Успех лечения бесплодия зависит от различных факторов: причины бесплодия, возраста партнеров, длительности бесплодия и ранее проводимого лечения. Важнейший и принципиальный этап в лечении бесплодия – разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Этот этап можно назвать завершающим на данном уровне развития науки и практики в решении проблем бесплодия. И хотя метод ЭКО не гарантирует беременности, он даёт реальный шанс иметь детей тем парам, которые ранее не могли иметь детей.



Исторические аспекты Сообщение о первой беременности, наступившей в результате переноса эмбриона в матку женщины после оплодотворения ооцитов in vitro (экстракорпоральное оплодотворение, ЭКО) в естественном нестимулированном менструальном цикле, было опубликовано в научной литературе P. Steptoe et R. Edwards в 1976 г., но, к сожалению, эта беременность оказалась эктопической. И только в 1978 г. в той же клинике Борн Холл родился первый ребенок «из пробирки», мама Луизы Браун женщина с удаленными маточными трубами. В 1986 г. в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН родился первый ребенок в рамках программы ЭКО.

«Классический» (первоначально предложенный P. Steptoe et R. Edwards ) вариант ЭКО, состоящий из получения у пациентки яйцеклеток, оплодотворения их сперматозоидами мужа и переноса эмбрионов в матку, с течением времени подвергся различным модификациям, что дало возможность объединить его с альтернативными, основанными на его принципах, методами в общую группу современных методов вспомогательной репродукции.

К ним, помимо ЭКО, стали относить:

ГИФТ ( GIFT- gamete intrafallopian transfer ) - перенос гамет (ооцитов и сперматозоидов) в маточные трубы в случае полноценности хотя бы одной из них;

ЗИФТ ( ZIFT- zigote intrafallopian transfer ) — перенос зигот (оплодотворившихся ооцитов) в маточные трубы;

OD (ovum donation) — программу, основанную на методе ЭКО ооцитов донора с последующим переносом эмбрионов в матку реципиентки при отсутствии у нее яичников или их функции, в том числе при преждевременном истощении яичников, генетических нарушений уматери, а также при естественной менопаузе, когда, например, потребность в материнстве возникает у женщин, потерявших детей;

программу «суррогатного материнства» — перенос эмбрионов генетических родителей в матку другой женщины с целью вынашивания беременности (при отсутствии или неполноценности матки пациентки, но сохранении функции яичников);

ICSI (Intra-cytoplasmic sperm injection)- интрацитоплазматическую инъекцию эякулированного (или извлеченного из яичка и его придатка) сперматозоида в ооцит, применяемую при крайних степенях олигоастенозооспермии или обструкционной азооспермии.

Основная часть Структура отделения ВРТ Центральным звеном любого отделения ВРТ является эмбриологическая лаборатория. Качество работы отделения в большей степени определяется её профессиональным уровнем. Современное оборудование и высокое качество расходных материалов позволяют эффективно применять передовые технологии ЭКО (ИМСИ, ПИКСИ, лазерный хэтчинг, витрификацию половых клеток).

Пример одной из лабораторий (рис.1)

Рис.1

Важными составляющими лаборатории являются:

-микроскопы: инвертированный микроскоп с микроманипуляционной системой ( позволяет визуализировать ооцит и проводить ИКСИ,ИМСИ, манипуляции с эмбрионом); флюоресцентный микроскоп ( используется для проведения анализа ДНК-фрагментами сперматозоидов)

-антивибрационный стол для микроскопа

-криохранилища

-оборудование для криоконсервации

-рабочие станции для ЭКО предотвращающие микробиологическое загрязнение рабочей области

-лазерная система, использующаяся для хэтчинга

-визуализирующая система, позволяющая наблюдать и изменять структуры живых ооцитов, определять структуру зоны Pellucida эмбриона

-система IMSI, предназначенная для оценки морфологических параметров сперматозоидов при большом увеличении

-фильтры для очистки газов, используемых в инкубаторах

-камеры Маклера, использующиеся для подсчета количества и подвиг носит сперматозоидов

-мультигазовый инкубатор

-лабораторная центрифуга (для подготовки спермы)

-лабораторные холодильники для хранения реагентов для исследований.

Этапы программы ЭКО Отбор пациентов Стимуляция суперовуляции Гормональный и ультразвуковой мониторинг Трансвагинальная пункция яичников Эмбриологический этап Перенос эмбриона в полость матки Поддержка лютеиновой фазы Диагностика наступившей при ЭКО беременности Прежде всего нужно сказать о показаниях к проведению такой важной процедуры как ЭКО.





Показаниями для проведения лечения методом ЭКО («классический вариант») являются:

абсолютное трубное бесплодие, связанное с удалением обеих маточных труб по поводу трубных беременностей, сактосальпинксов различной этиологии, опухолевидных образований труб и др.;

стойкое трубное и трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное необратимой окклюзией маточных труб (или единственной оставшейся трубы), и/или спаечным процессом в малом тазу, связанным с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, а также с перенесенными операциями на органах малого таза, при бесперспективности дальнейшего консервативного или хирургического лечения бесплодия;

эндокринное бесплодие, при невозможности достижения беременности с помощью гормонотерапии в течение 6 месяцев и более;

бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, при безуспешности других видов лечения в течение 2 лет и более;

бесплодие, обусловленное мужским фактором: олиго-, астено-, тератозооспермия I — II степени или их комбинация;

идиопатическое бесплодие продолжительностью более года безуспешного лечения консервативными методами, установленное после использования всех современных методов обследования, включая лапароскопию;

сочетание указанных форм бесплодия.

Отбор пациентов для ЭКО Отбор пациентов должен использоваться лишь в тех случаях, когда достижение беременности с помощью других методов невозможно или предыдущие усилия в этом направлении не привели к желаемому результату. Поэтому при отборе таких пациентов следует базироваться на данных их предварительного общеклинического обследования и результатов дополнительных исследований. В настоящее время считается, что ЭКО может быть эффективным практически при любой форме инфертильности (бесплодия).

Противопоказаниями к его применению следует считать:

состояния, связанные с перспективой возникновения опасности для здоровья и жизни пациентов (тяжелые соматические и инфекционные заболевания, при которых противопоказаны оперативные вмешательства, беременность и роды);

психические заболевания, препятствующие воспитанию детей или существенно затрудняющие его;

наличие (в том числе в анамнезе) пограничных и злокачественных новообразований яичников или злокачественных опухолей другой локализации.

Подготовительный этап-обследование супружеской пары, уточнение причины бесплодия, лечение сопутствующих заболеваний, устранение причин, снижающих результативность ЭКО.

Обследования супружеской пары при подготовке к программе ВРТ:

1.Обследование женщины

-УЗИ органов малого таза

-определение группы крови и резус-фактора

-клинический анализ крови, включая время свертывания

-ИФА на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С

-анализ гормонов крови: ФСГ, ЛГ, Е2,пролактин, Т3, Т4,ТТГ, антитела к ТПО,17гидроксипрогестерон,андростендион,ДЭАС-С, тестостерон общий и свободный, ГСПГ

-биохимический анализ крови

-общий анализ мочи

-посев из церкви каленого канала на флору и чувствительность к антибиотикам

-мазок на степень чистоты влагалища

-цитологическое исследование (соскоб из шейки матки цервикального канала)

-соскоб из цервикального канала на инфекции, передающиеся половым путем

-ЭКГ

-исследование состояния матки и маточных труб

-гемостазиограмма

-обследование на оппортунистические инфекции

-картирование

-заключение терапевта о возможности вынашивания беременности

-УЗИ молочных желез, УЗИ щитовидной железы

2. Обследование мужчины

-анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С

-спермограмма (табл.1) Спермограмма Показатели Результат Референтные значения

–  –  –

-определение группы крови и резус-фактора при резус-отрицательной принадлежности супруги

-консультация андролога

-со скобы из уретры на инфекции, передающиеся половым путем методом ПЦР

-мазок из уретры на микрофлору Стимуляция суперовуляции Стимуляция суперовуляции проводится с целью получения нескольких зрелых фолликулов в течение одного менструального цикла. Синонимы индукции суперовуляции: стимуляция яичников, контролируемая гиперстимуляция яичников.

Основные этапы стимуляции яичников:

- Назначение индукторов суперовуляции.

- Мониторинг или контроль ответа яичников на проводимую индукцию суперовуляции. По мере роста фолликулов ведется ультразвуковой контроль, и производятся анализы крови для изучения гормонального фона.

- Расчет времени получения преовуляторных ооцитов на основании данных мониторинга.

Гормональный этап:

- Введение агонистов гонадотропин-релизинг гормона (а-ГнРГ) происходит снижение чувствительности рецепторов аденогипофиза и выключение его гонадотропной функции. Функция яичников подавляется, что способствует синхронизации одновременного созревания нескольких фолликулов.

- Индукция суперовуляции путем введения препаратов гонадотропинов ФСГ и ЛГ, выделенных из мочи женщин в менопаузе.

- Введение разрешающей дозы препарата хорионического гонадотропина (ХГ) необходимо для завершения процессов созревания фолликула.

Цель гиперстимуляции: полностью взять под свой контроль рост и созревание фолликулов, увеличить число эмбрионов с тем, чтобы выбрать наиболее качественные для переноса.

Также оставшиеся эмбрионы можно заморозить и тем самым повысить частоту наступления беременности в расчёте на одну попытку.

Гормональный и ультразвуковой мониторинг при ЭКО.

Гормональный мониторинг позволяет определить степень функциональной зрелости фолликулов и ооцитов по концентрацию эстрадиола.

По данным ультразвукового исследования можно проследить в динамике за ростом фолликулов и эндометрия.

Трансвагинальная пункция яичников Забор ооцитов производят путем пункции фолликулов под УЗ-контролем через 36 ч после назначения хорионического гонадотропина. Технология пункции фолликулов через задний свод влагалища под УЗ-контролем заменила предыдущее использование лапароскопии для забора ооцитов при непосредственной визуализации яичников.

Пункция фолликулов обычно занимает не более 30 мин. Пункция фолликулов является малой хирургической операцией и не требует госпитализации. После пункции желательно отдохнуть в палате 2-3 часа. После пункции запрещается вождение автомобиля. Некоторые женщины испытывают болезненные спазмы после пункции. Ощущение распирания или давления в брюшной полости может сохраняться в течение нескольких дней после процедуры.

Схема проведения процедуры (рис.2) Эмбриологический этап

-анализ семенной жидкости, получение спермы путем центрифугирования, определение количества и морфологии сперматозоидов

-получение фолликулярной жидкости, отбор яйцеклеток

-исходя из результатов, полученных материалов-выбор метода ЭКО

-проведение оплодотворения Основные принципы технологии, применяемой на эмбриологическом этапе программы ЭКО, следующие:

Получение фолликулярной жидкости, содержащей ооциты.

Выделение комплекса ооцит - клетка кумулюса (окружающие ооцит фолликулярные клетки) из фолликулярной жидкости пунктированного фолликула и перенос в питательную среду.

Микроскопический контроль стадии созревания ооцитов по состоянию клеток кумулюса.

Выделение прогрессивно подвижной фракции сперматозоидов из эякулята методом центрифугирования.

Инсеминация ооцитов путем введения в среду 50-100 тыс. спермиев на 1 ооцит.

Удаление капилляром с поверхности зигот фолликулярного эпителия через 18 ч культивирования.

Контроль оплодотворения по наличию 2 пронуклеусов в ооците.

Отбор эмбрионов с лучшей морфологией, более продвинутых по стадии дробления.

Метод ИКСИ Подробнее хотелось бы остановиться на таком методе как ИКСИ (ICSI) ИКСИ((интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит).- введение единичного сперматозоида мужа в цитоплазму яйцеклетки жены при крайних степенях олигоастенозооспермии.

ИКСИ (рис.3) После успешного завершения предварительного исследования на животных в середине 80-х гг. в мире была начата разработка новых микроманипуляционных методов вспомогательной репродукции, в результате применения которых удалось найти пути решения проблемы транспорта сперматозоида в цитоплазму ооцита при тяжелых нарушениях сперматогенеза.

Первоначально в таких случаях в качестве дополнительного этапа в «классической» программе ЭКО для достижения полноценной инсеминации и оплодотворения была использована техника частичного рассечения zona pellucida ( PZD ), а позже метод инъекции нескольких сперматозоидов в перивителиновое пространство ( SUZI ). Эти методы позволили повысить частоту оплодотворения при значительных изменениях показателей спермограммы лишь на 20% и характеризовались низкой частотой наступления беременности, не превышающей 3,0-7,0%.

В 1992 г. Palermo и Van Steirteghem сообщили о существенном повышении частоты наступления беременности при лечении крайних степеней мужского бесплодия с использованием микроинъекции сперматозоида непосредственно в цитоплазму ооцита.

В настоящее время ИКСИ рассматривается как метод, решающий большинство проблем мужского бесплодия, особенно в случае:

критических нарушений сперматогенеза;

наличия антиспермальных антител;

отсутствия оплодотворения в предшествующих 2 попытках «классической»

процедуры ЭКО.

ИКСИ проводят по стандартной методике: сначала обездвиживают сперматозоид, затем осуществляют иммобилизацию ооцита; инъекционную иглу вводят в цитоплазму, контролируя разрыв оолеммы частичной ее аспирацией, и инъецируют сперматозоид в центральную часть ооцита.

ДНК- исследование Несмотря на довольно обнадеживающие результаты применения ИКСИ при лечении бесплодия, обусловленного мужским фактором, необходимо подчеркнуть особое значение генетического скрининга инфертильных пациентов, нуждающихся в применении этого метода. Целым рядом исследований доказано, что мужчины с тяжелыми формами олигоастенотератозооспермии даже при нормальном кариотипе составляют группу высокого риска как носители различных генетических дефектов в половых клетках, которые могут передаваться потомству мужского пола, обусловливая в половозрелом возрасте аналогичную форму субфертильности или даже инфертильности у сыновей.Более того, сама процедура выполнения ИКСИ, включающая аспирацию ооплазмы, несет потенциальный генетический риск в связи с возможным нарушением мейотического веретена, что может обусловливать более высокую частоту пороков в эмбрионах после ICSI, чем после классического оплодотворения in vitro. Принимая во внимание тот факт, что частота рождения детей с хромосомными аномалиями у инфертильных мужчин в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией, где этот показатель составляет 0,6%, в случае наступления беременности после выполнения ИКСИ обязательна пренатальная диагностика Во время беременности небольшое количество ДНК ребенка (фетальное ДНК) циркулирует в кровотоке матери и несет генетическую информацию о ребенке и его хромосомах. Технология неивазивного пренатального теста заключается в выделении из крови беременной женщины ДНК плода и ее анализа с помощью новейшей технологии секвестирования, что позволяет определить ряд тяжелых и наиболее распространенных хромосомных заболеваний плода, связанных с нарушением числа хромосом: синдром Дауна (трисомия 21 хромосомы), синдром Эдвардса (трисомия 18 хромосомы), синдром Патау (трисомия 13 хромосомы), изменение числа половых хромосом. Перечисленные синдромы составляют до 96% от всех хромосомных аномалий плода.

Инвазивный тест ДНК-диагностики (рис.4) С помощью этого теста также можно определить пол ребёнка, но это запрещено в нашей стране.

Такой тест необходимо делать при:

•выявлении ультразвуковых маркеров хромосомных патологий;

•повышенном риске в результате биохимического скрининга;

•диагностированной хромосомной патологии в предыдущие беременности;

•возрасте беременной женщины более 35 лет;

•при угрозе прерывания беременности в ранние сроки и невынашивании;

Данный тест не может быть выполнен при ЭКО с использованием донорской яйцеклетки и суррогатном материнстве.

Срок выполнения анализа - 2-3 недели. При получении результата неинвазивного пренатального теста с высоким риском хромосомной патологии плода необходимо проведение инвазивной пренатальной диагностики. При методе ИКСИ технология данной диагностики заключается в извлечении одного бластомера из эмбриона и методом флюоресцентной окраски под микроскопом выполнить исследование кариотипа эмбриона и в целом хромосомного набора.

Стадии развития эмбриона После того, как оплодотворение проведено врачом-эмбриологом, оплодотворенную яйцеклетку помещают в инкубатор, где поддерживается определенный уровень углекислого газа, оптимальная температура и показатель Рh. Через 16-18 часов формируются мужской и женский пронуклеусы, генетический материал которых еще не слился. Образование пронуклеусов говорит о том, что сперматозоид попал в яйцеклетку, произошло оплодотворение и начинает формироваться зигота - клетка, несущая хромосомы от двух родителей. На этом этапе можно оценить количество пронуклеусов и их качество.

Сформировавшиеся пронуклеусы (рис.5)

–  –  –

Наиболее общепринятая классификация дробящихся эмбрионов по качеству – AB-C-D, где А – самый лучший, D – самый худший. Цифрами указывают количество бластомеров.

Тип A – эмбрион отличного качества без ануклеарных (безъядерных) фрагментов (4А) Тип В – эмбрион хорошего качества с содержанием ануклеарных фрагментов до 20% (4В) Тип С – эмбрион удовлетворительного качества с содержанием ануклеарных фрагментов от 21% до 50% (4С) Тип D – эмбрион неудовлетворительного качества с содержанием ануклеарных фрагментов более 50% (4D) На 3-е сутки эмбрион уже состоит из 6-8 бластомеров. До этого момента эмбрион развивался как бы «по инерции», исключительно на материнских «запасах», накопленных в яйцеклетке за время ее роста и развития в яичнике. Если «генетическая книга», в которой закодирована программа нормального развития эмбриона, содержит ошибки, эмбрион останавливается в развитии. Это природный процесс отбора генетически нормальных эмбрионов. Поэтому именно на стадии 4-8 бластомеров 4-19% эмбрионов останавливаются в развитии (так называемый «блок развития») 3-и сутки (рис.7)

–  –  –

После достижения стадии бластоцисты эмбрион должен быть перенесён в полость матки или криоконсервирован (заморожен) для переноса в последующих циклах.

Как проходит замораживание и размораживание эмбрионов?

Эмбрионы могут быть заморожены на любой стадии (пронуклеусы, дробящийся эмбрион, бластоциста), если они достаточно хорошего качества, чтобы перенести цикл заморозки-оттаивания. Эмбрионы хранят по одному или группами из нескольких эмбрионов, в зависимости от того, какое количество эмбрионов планируют впоследствии перенести в матку.

Эмбрионы смешивают с криопротектором (специальной средой, защищающей их от повреждений в ходе замораживания). Затем их помещают в пластиковую соломинку и охлаждают до очень низкой температуры с помощью специального программного замораживателя или методом сверхбыстрого замораживания (витрификации). Эмбрионы хранят в жидком азоте при температуре – 196 оС.

При разморозке эмбрионы извлекают из жидкого азота, оттаивают при комнатной температуре, удаляют криопротектор и помещают эмбрионы в специальную среду.

Если эмбрионы были заморожены на стадии дробящегося эмбриона или бластоцисты, они могут быть разморожены и перенесены в матку в тот же день.

Однако, если они были заморожены на стадии двух пронуклеусов, то их размораживают за сутки до переноса, культивируют в течение суток, чтобы оценить их дробление, и переносят в матку на стадии 2-4 клеточного эмбриона Перенос эмбрионов в полость матки Перенос эмбрионов — последний шаг в программе ЭКО. Он является критически важной процедурой. Исход ЭКО зависит от бережного переноса эмбриона в наиболее благоприятную часть матки для имплантации, в середину полости матки, произведенного с минимальной травмой для эндометрия.



Перенос эмбриона осуществляется под контролем абдоминального УЗИ, наиболее эффективной техникой для определения наилучшего переноса эмбриона в полость матки.

Процедура переноса безболезненна, так как она не требует расширения шейки матки, но некоторым женщинам может потребоваться успокоительное. Перенос эмбрионов не требует применения седативных средств и осуществляется с наполненным мочевым пузырем для лучшей визуализации УЗИ.

Для переноса эмбрионов используется мягкий и гибкий катетер, представляющий собой длинную тонкую стерильную силиконовую трубку со шприцем на одном конце. Диаметр катетера – 1-2 мм. Катетер заполняется питательной средой, содержащей один или несколько эмбрионов. Далее он проводится через шейку матки в середину полости матки между верхним и нижним слоями эндометрия и затем выполняется перенос эмбрионов. Перенос эмбрионов под эндометрий приводит к очень низкому проценту имплантации. После переноса эмбрионов, катетер передается эмбриологу для обследования под микроскопом.

После переноса эмбрионов женщине рекомендуется период покоя примерно 30 мин.

Схема процедуры переноса эмбриона в полость матки (рис.12) Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла Перенос эмбрионов является последним этапом в цикле ЭКО, и после него назначаются препараты для «поддержки лютеиновой фазы», которые повышают вероятность имплантации. На основании данных об общем состоянии здоровья и гормональных анализов, сделанных перед переносом, врач-репродуктолог назначает пациентке определенные гормональные препараты, которые поддерживают беременность. Это могут быть препараты эстрогенов, прогестерона или хронического гонадотропина. Врач может менять дозы лекарств, судя по данным промежуточных гормональных анализов и УЗИ.

Препараты поддержки ЛФ.

Прогестерон (внутримышечный, пероральный, вагинальный):

инициирует трансформацию эндометрия;

o подготавливает эндометрий для имплантации;

o предотвращает прерывание беременности на ранних сроках.

o

–  –  –

стимулирует выработку прогестерона и Е2 желтыми телами яичников, это o приводит к увеличению возможного времени имплантации;

применяется с осторожностью, так как вызывает большой риск развития o синдрома гиперстимуляции яичников.

Диагностика наступившей при ЭКО беременности.

Заключение Успех ЭКО варьируется и зависит от многих факторов.

Некоторые факторы, которые влияют на успешность ЭКО включают в себя следующие составляющие:

• Возраст партнеры

• Причины бесплодия

• Клиника, опыт врача

• метод оплодотворения

• яйцеклетка свежая или замороженная

• эмбрион является свежий или замороженный

Частота наступления беременностей в циклах ВРТ:

Частота наступления беременности в циклах ВРТ за последние 5 лет практически не изменилась. Исключение представляет группа переноса размороженных эмбрионов, в которой этот показатель вырос на 6,6% до 33,2% по сравнению с минимальным значением 26,6% в 2009 году.

В программе ЭКО частота наступления беременности в 2012 году составила в расчете на цикл – 33,0% (2011 – 32,7%), на пункцию – 34,3% (2011 – 34,2%), на перенос эмбрионов – 38,5% (2011 – 37,1%). В программе ИКСИ эти показатели составили соответственно 29,6%, 30,4%, 36,1% (2011 – 31,4%, 32,0%, 36,2%).

ЭКО может быть дорогостоящим и трудоемким, но это позволяет многим парам иметь детей. Наиболее частым осложнением ЭКО является имплантация и развитие нескольких плодов. Но это проблема, которую можно предотвратить или свести к минимуму по-разному.

Список использованной литературы:

1. Кэй Элдер, Брайан Дэйл «Экстракорпоральное оплодотворение», МЕДпресс-информ, 2008

2. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / Кулаков В.И., Леонов Б.В., Кузмичев Л.И.. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 592 с.

3. Э.Р. Норвитц, Д.О. Шордж «Наглядные акушерство и гинекология», ГЭОТАР-МЕД, 2003

4. Экстракорпоральное ополодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия / Кулаков В.И., Леонов Б.В.. — М.:

Медицинское информационное агентство, 2000. — 782 с.

5. Никитин А.И. "Акушерство и гинекология", 1989, №8, с. 10–13

6. Статьи врачей пациенту http://www.medicalj.ru/maneuver/gynecologicalsurgery/568-eko-iksi

7. MEDdaily http://www.meddaily.ru/article/23Apr2012/emskop

8. Центр ЭКО http://www.medica-mente.ru/poleznaya-informatsiya.html

9. Клиника ВРТ Тонус мама http://tonusmama.ru/sdelat-eko.html

10. Интернет- ресурс http://www.probirka.org/forum/viewtopic.php?p=292093



Похожие работы:

«МЕТОДИЧЕСКИЕ ИЗДАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ: «Травматология и ортопедия» № п/п Наименования Основная литература: Баиров Г.А. Детская травматология / Г.А. Баиров. 2-е изд., перераб. и доп. 1. СПб.: «Питер», 2000. 384 с. Букуп, К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц: пер. с англ. / 2. К.Букуп. – М.: Мед. лит., 2008. – 320с. Военная травматология и ортопедия: Учебник / Под ред. В.М. Шаповалова. – 3. СПб., ООО «Морсар», 2004. – 672 с. Епифанов, В.А. Восстановительное лечение при заболеваниях...»

«Медицинский центр Управления делами Президента Республики Казахстан Біз сізді денсаулыыызды Мы заботимся о Вашем здоровье! амын ойлаймыз! КОРЬ И КРАСНУХА респираторные вирусные инфекции, с воздушно-капельным механизмом передачи инфекции от больного человека здоровым. ПЕРЕДАЧА ИНФЕКЦИИ Вирус кори и краснухи распространяется при кашле и чихании, тесных личных контактах или непосредственном контакте с инфицированными выделениями больного человека из носоглотки. Вирус остается активным и...»

«маркетинг УДК 615.214.24:612.12-073:65.9(5К)2 Э.И. ЕЛЕУОВА, У.М. ДАТХАЕВ Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендияров, г. Алматы МАРКЕТИНГОВЫЙ АНАЛИЗ РЫНКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ СЕДАТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ В работе предоставлен маркетинговый анализ лекарственных препаратов седативного действия рынка Казахстана. Ключевые слова: маркетинговый анализ, седативные препараты, фармацевтический рынок. Елеуова Э.И. С Результаты и обсуждение овременный фармацевтический рынок...»

«УДК: 316. 6: 618. 2 – 055. 26 © М.Е. ИВШИНА ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России г. Курск, Россия ДИНАМИКА СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНЫХ РОЛЕЙ ЖЕНЩИН ДО И ПОСЛЕ РОЖДЕНИИЯ РЕБЕНКА Аннотация. В статье представлены результаты исследования динамики системы социальных ролей беременных женщин в процессе принятия социальной роли матери. На основании анализа многолетних данных выявили распределение социальных ролей у женщин разного типа переживания беременности. В...»

«АВХОДЕЕВА ЕВГЕНИЯ АНДРЕЕВНА СОХРАНЕНИЕ НАЦИОНАЛЬНО-КУЛЬТУРНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ В УСЛОВИЯХ ОТКРЫТОГО КУЛЬТУРНОГО ПРОСТРАНСТВА (НА ПРИМЕРЕ КИТАЯ) Диссертация на соискание учёной степени кандидата философских наук 24.00.01 – теория и история культуры Научный руководитель: доктор философских наук, профессор...»

«КОНТРОЛЬНО-СЧЕТНАЯ ПАЛАТА ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ 170100 г. Тверь, ул. Советская, д. 33, тел. 34-42-92, факс 34-42-92 Заключение на проект закона Тверской области «Об областном бюджете Тверской области на 2016 год»1. Общие положения.1.1. Заключение Контрольно-счетной палаты Тверской области на проект закона Тверской области «Об областном бюджете Тверской области на 2016 год» (далее – Заключение) подготовлено в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации, законом Тверской области «О...»

«ЗДРАВООХРАНЕНИЕ АРМЕНИИ НА ПУТИ К СОЦИАЛЬНОМУ ГОСУДАРСТВУ МИНИСТР ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ, ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК Арутюн Кушкян Здравоохранение Республики Армения, как и на всем постсоветском пространстве, оказалось сразу после распада СССР в плачевном состоянии. Концептуально выстроенная система, в которой каждый элемент (аптека, больница, поликлиника, врач, наука, органы управления и подготовки кадров) занимал определенное положение и выполнял строго разграниченные функции, неся...»

«ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Г.СЕМЕЙ ОФИС РЕГИСТРАТОР КАТАЛОГ ЭЛЕКТИВНЫХ ДИСЦИПЛИН ДЛЯ РЕЗИДЕНТОВ СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ПСИХИАТРИЯ» 2015г. Название электива: АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И СУИЦИДОЛОГИЯ Количество часов:108 часов Кафедра: неврологии, психиатрии и инфекционных болезней 1. Клиническая база: городской центр психического здоровья 2. Преподаватель дисциплины: Сарсембина Жаннат Джумажановна 3. Сотовый телефон 8 7056517455 Электронный адрес: zhannat_74@mail.ru Достижения: канд...»

«Б.Г. Валентинов, А.А. Хадарцев, В.Г. Зилов, Э.М. Наумова, И.Г. Островская, С.Н. Гонтарев, Ли Чуюань БОЛЮСЫ ХУАТО (результаты и перспективы применения) Тула–Белгород, 2012 Б.Г. Валентинов, А.А. Хадарцев, В.Г. Зилов, Э.М. Наумова, И.Г. Островская, С.Н. Гонтарев, Ли Чуюань БОЛЮСЫ ХУАТО (результаты и перспективы применения) Монография под редакцией Б.Г. Валентинова, А.А. Хадарцева Тула–Белгород, 2012 УДК 615.038 Болюсы Хуато (результаты и перспективы применения): Монография / Под ред. Б.Г....»

«Дайджест Рынка медицинских изделий Июль 2015 www.md-pro.ru © MDpro Оглавление Ключевые события в мире Ключевые события в России Основные показатели рынка в июне 2015 года www.md-pro.ru © MD-pro Ключевые события в мире M&A Hill-Rom покупает Welch Allyn за $2,05 млрд Американская компания Hill-Rom, мировой лидер по производству реанимационных и госпитальных кроватей, объявила о приобретении американской компании Welch Allyn, работающей на рынке диагностического оборудования. Сумма сделки – $2,05...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени А.А.БОГОМОЛЬЦА СТУДЕНЧЕСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО имени А.А.КИСЕЛЯ 01601, г.Киев-601, бульвар Т.Шевченко, 13, тел.: 234-60-63, e-mail: info@snt-nmu.kiev.ua, http://www.snt-nmu.kiev.uа IV НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ СЕМИНАР СТУДЕНТОВ И МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ, ПОСВЯЩЕННЫЙ ВСЕМИРНОМУ ДНЮ БОРЬБЫ С РАКОМ ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО Уважаемые студенты и молодые ученые! 7-8 февраля 2013 года на базе Национального медицинского университета имени А....»

«Заключение диссертационного совета Д 208.008.09 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук аттестационное дело № _ решение диссертационного совета от 25декабря 2014 г. №17 О присуждении Ковалевской Екатерине Геннадьевне, гражданке Российской Федерации учёной...»

«Отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Балина Виктора Николаевича на диссертационное исследование Рузанны Артуровны Аванесян на тему: «Медицинские риски дентальной имплантологии и социальные методы их профилактики на региональном уровне», представленное на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.02.05 Социология медицины в диссертационный совет Д 208.008.04 в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Актуальность...»

«УДК 615.32: 547.9+543.544 ОБОСНОВАНИЕ НОВЫХ ПОДХОДОВ К СТАНДАРТИЗАЦИИ ЛИСТЬЕВ ГИНКГО ДВУЛОПАСТНОГО С ПОМОЩЬЮ МЕТОДА ВЭЖХ Куркина А.В.1, Калабухова Е.А.2, Власова Г.И.2, Демидова Г.А.2, Авдеева Е.В.1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара, Россия (443099, Самара, ул. Чапаевская, 89), e-mail: kurkina-av@yandex.ru Государственное...»

«Принципы радиационной защиты, лежащие в основе правил перевозки М А Г А Т Э, и опыт перевозок при нормальных и аварийных условиях А.Н.Цзэ ВВЕДЕНИЕ Радиоактивные вещества широко используются в медицине, промышленности и при проведении исследований. В связи с таким использованием между предприятиями-изготовителями, перерабатывающими предприятиями, потребителями и предприятиями по удалению отходов осуществляются перевозки этих материалов. Так как радиоактивные вещества излучают радиацию, которая...»





Загрузка...


 
2016 www.os.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Научные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.