WWW.OS.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Научные публикации
 


Pages:     | 1 ||

«Многофакторный подход к достижению оптимальной терапии после хирургического лечения ишемической болезни сердца ...»

-- [ Страница 2 ] --

Динамика показателей КЖ и тяжести депрессии у больных в группах вмешательства и контроля исходно, через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения, редставлена в таблице 9. Статистически значимое улучшение отмечено по восьми шкалам опросника SF-36 в группе вмешательства, причём по таким показателям, как физическая активность, физические боли, ролевые ограничения вследствие физических проблем, ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем высокодостоверная динамика наблюдалась в обеих группах, однако, в группе вмешательства уже через 3 месяца, а в группе контроля лишь по шкалам физическая активность, физические боли; что же касается шкал ролевые ограничения вследствие физических и эмоциональных проблем, то по ним динамика была лишь через 12 месяцев. По шкалам восприятие общего состояния здоровья, социальное функционирование и психическое здоровье только в группе вмешательства позитивная динамика была слабо выраженной, но достоверной через 12 месяцев. По шкале энергичность/жизнеспособность, достоверная позитивная динамика через 3, 6 и 12 месяцев наблюдалась лишь в группе вмешательства.

Нам не удалось найти литературных данных по оценке влияния обучения больных после изолированного КШ или КШ в сочетании с ГРЛЖ на КЖ в рамках рандомизированных клинических исследований.

–  –  –



Влияние терапевтического обучения на КЖ больных ХСН изучалось в семи исследованиях, а его улучшение отмечено только в 2 из них. К сожалению, в этих исследованиях использовались разные методики оценки КЖ. L.I.

Goodyer и соавт. применяли относительно малочувствительную методику Ноттингемский профиль здоровья и не получили достоверных изменений по большинству критериев. В наиболее современном исследовании, выполненном S. Varma и соавт., влияние программ лечения с использованием обучения больных ХСН на КЖ оценивали с помощью методики SF-36 через 12 месяцев, и выявлено статистически значимое улучшение по четырем из восьми шкал: физическая активность, энергичность/жизнеспособность, социальное функционирование, психическое здоровье. Таким образом, по сравнению с данными S.

Varma и соавт., нами в группе вмешательства получена лучшая динамика по шкалам физические боли, ролевое ограничение вследствие физических и эмоциональных проблем, восприятие общего состояния здоровья.В обеих подгруппах после КШ анализ КЖ исходно и через 12 месяцев выявил высоко достоверную позитивную динамику физической активности (вмешательство: с 33,9±9,75 до 58,57±21,51, р=0,0001; контроль: с 45,37±11,54 до 60,66±18,25, р=0,0003); ролевых ограничений вследствие физических проблем (вмешательство: с 12,04±4,23 до 36,31±9,9, р=0,0001; контроль: с 17,95±6,04 до 41,11±14,8, р=0,01); ролевых ограничений вследствие эмоциональных проблем (вмешательство 31,19±21,73 до 49,56±11,73, р=0,0001, контроль 29,79±16,79 до 54,27±4,84, р=0,01). По шкале физические боли высокодостоверное улучшение через год отмечено в подгруппе вмешательства (с 47,2±19,0 до 57,1±21,8, р=0,0001), в подгруппе контроля динамика приближалась к достоверной (с 43,79±18,3 до 49,82±19,5, р=0,052). Показатели по шкале энергичность/жизнедеятельность достоверно улучшались в подгруппе вмешательства всего на 5 баллов, а в подгруппе контроля динамика не была достоверной. Восприятие общего состояния здоровья достоверно не изменялось ни в одной из подгрупп. Несмотря на тенденцию к улучшению по шкалам социальное функционирование и психическое здоровье в подгруппе вмешательства оно не было достоверным, а в подгруппе контроля динамики вообще не наблюдалось.

В обеих подгруппах после КШ с ГРЛЖ наблюдалось достоверное улучшение, более выраженное и в подгруппе вмешательства: по шкалам физической активности с 33,95±8,93 до 57,1±18,7, р=0,0004 (контроль: с 40,84±12,61 до 49,60±20,6, р=0,02), ролевые ограничения вследствие физических проблем с 12,5±3,80 до 36,85±7,85, р=0,003; (контроль: с 14,64±5,8 до 26,39±34,4, р=0,02).

По шкале физические боли достоверное улучшение отмечено лишь в подгруппе вмешательства (с 39,78±19,6 до 54,25±16,5, р=0,004), а в подгруппе контроля тенденция к улучшению показателя (с 39,63±21,6 до 45,26±22,7, р=0,19). По шкале ролевое ограничение вследствие эмоциональных проблем отмечено достоверное улучшение в обеих подгруппах (вмешательство: с 26,84±10,47 до 47,09±10,94, р=0,0002; контроль: с 24,74±25,0 до 45,71±9,71, р=0,01). Восприятие общего состояния здоровья достоверно улучшалось в подгруппе вмешательства (с 33,9±15,7 до 53,81±12,4, р=0,001), в то время как в подгруппе контроля этот показатель практически не менялся. По шкалам энергичность / жизнеспособность, социальное функционирование достоверной динамики не наблюдалось ни в одной из подгрупп. По шкале психическое здоровье в подгруппе вмешательства отмечена тенденция к улучшению показателя (с 49,26±13,6 до 55,65±10,5, р=0,32), в то время как в подгруппе контроля отмечено достоверное ухудшение психического здоровья больных (с 57,9±10,5 до 42,46±10,4, р=0,01).

Таким образом, в подгруппе вмешательства после КШ с ГРЛЖ наблюдалась высокодостоверная положительная динамика по пяти шкалам, в то время как в подгруппе контроля - лишь по трем, а еще по одной - достоверное ухудшение, что демонстрирует явное преимущество влияния многофакторного подхода на КЖ в подгруппе вмешательства у больных с КШ и ГРЛЖ.

Данные оценки качества жизни с помощью опросника MLHFQ выявили в группе вмешательства достоверное (р0,0001) улучшение через 3, 6 и 12 месяцев с 37,5±16,0 до 27,6±14,7; 23±7,52 и 18,6±6,89 соответственно, тогда как в группе контроля положительная динамика была достоверной(р=0,05) через 3 и 12 месяцев: с 37,2 ±15,3 исходно до 28,02±6,7; 21,71±5,55 соответственно. Вероятно, достоверное улучшение КЖ по показателю MLHFQ в обеих группах связано как с эффектом от операции, так и с предпринятым многофакторным подходом, так как динамика была более позитивной в группе вмешательства.





В подгруппе вмешательства после КШ отмечена более выраженная положительная достоверная динамика (с 36,5±16,4 исходно до 18,5±15,3, p=0,00001) через 12 месяцев, хотя и в подгруппе контроля она была достоверно положительной (с 33,5±14,3 до 21,5±13,4, р=0,00001). В обеих подгруппах после КШ с ГРЛЖ также наблюдался выраженный позитивный эффект, в значительно большей степени – в подгруппе вмешательства (с 40,7±14,6 до 18,8±9,8, р=0,0001; контроль – с 42,2±15,3 до 26,5±15,4, р=0,0001).

Одной из важных и малоизученных проблем остается взаимосвязь депрессии с проявлениями основного заболевания у больных ИБС после изолированного КШ или в сочетании с ГРЛЖ. Особый интерес представляет динамика симптомов диагностически значимой депрессии, когда по шкале Бека коэффициент 19 баллам. В группе вмешательства число больных с депрессией уменьшалось с 27,6±4,5% до 4,2±2,0% (р0,05). В группе контроля оно также достоверно уменьшалось через 12 месяцев до 12,8±3,4% по сравнению 24,5±4,3% исходно (р0,05), т.е. в значительно меньшей степени, чем в группе вмешательства.

Среди больных после КШ через 12 месяцев с депрессией достоверно уменьшалось в обеих подгруппах (вмешательство: с 18,4±4,4% до 4,0±2,2%, р0,05; контроль: с 15,3±4,4% до 7,0±2,2% р0,05). Более выражено данная положительная динамика прослеживалась в подгруппе вмешательства после КШ и ГРЛЖ. Депрессия сохранялась в данной подгруппе после вмешательства лишь у 4,8±4,7% больных из 59,1±10,5% (р0,05), в то время как в подгруппе контроля у 21,7±4,7% из 48,5±10,5% (р0,05). Таким образом, многофакторный подход к лечению больных в значительной степени способствует регрессу симптомов депрессии у больных после КШ, и особенно у более тяжелой категории пациентов после КШ с ГРЛЖ, при этом без добавления к терапии антидепрессантов и других средств для коррекции депрессивных расстройств. Сказанное является особенно важным, так как позволяет при полноценно проводимой терапии избежать назначения дополнительных классов медикаментозных препаратов, так как, по нашему мнению, антидепрессанты следует добавлять к терапии лишь тем пациентам, у которых клинически значимая депрессия сохраняется, несмотря на оптимизацию лечения ИБС с ХСН, а их число, по нашим данным, в подгруппе вмешательства снижалось более чем в 7 раз, а в подгруппе контроля всего в 2 раза.

Оценка связи показателя опросника Бека со шкалой опросника SF-36 «психическое здоровье» методом ранговой корреляции Спирмена не выявила выраженной корреляции между данными показателями, что лишний раз показывает невозможность взаимозаменяемости данных опросников для оценки состояния психического здоровья больных.

Выводы

1. В условиях реальной клинической практики выявлен низкий уровень мониторинга, недостаточно интенсивное медикаментозное лечение и использование нефармакологических подходов к ведению больных ИБС, перенесших операции на сердце: 57% больных наблюдались у кардиолога, 15% больных вообще не наблюдались у кардиологов или терапевтов, а 4% больных вообще не посещали врачей. Отмечается низкая частота применения препаратов с доказанной эффективностью: статинов - 40%, бета-адреноблокаторов - 49%, ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина II - 61,6%, антиагрегантов оптимальной лекарственной терапии (ОЛТ), включающей все вышеперечисленные группы препаратов, - 11,09%. Кроме того, отмечается низкая частота достижения оптимальных показателей АД (20%), общего ХС (40,3%), ХС ЛПНП (34,63%).

2. В условиях первичного звена здравоохранения наблюдается низкий уровень назначения врачами и выполнения пациентами немедикаментозных мероприятий по коррекции образа жизни: контролю массы тела (16,7 и 4,3% соответственно), соблюдению диеты (66,7 и 46,7 % соответственно), физической активности (56,6 и 42%), отказу от курения (из 63,4% пациентов лишь 28,4% прекратили курить).

3. Оптимизация лечения больных ИБС, перенесших кардиохирургическое вмешательство, состоит в многофакторном структурированном терапевтическом обучении пациентов, включающим письменную и визуальную информацию о медикаментозных и немедикаментозных мероприятиях, а также интенсивный мониторинг больных после выписки из стационара, наблюдение у кардиологов и при необходимости интегрированное коллективное наблюдение специалистов (терапевтов, клинических фармакологов, врачей других специальностей).

4.Индивидуальное структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение позволяют максимально приблизить проводимую в амбулаторных условиях терапию к лечению в соответствии с рекомендациями, основанными на научно доказанных фактах.

5. Применение многофакторного подхода к лечению больных после КШ и КШ с ГРЛЖ демонстрирует тенденцию к снижению летальности, позволяет достоверно уменьшить потребность в повторных госпитализациях в три раза по сравнению с больными, не подвергавшимися терапевтическому обучению.

6. У больных после КШ и КШ с ГРЛЖ отмечается регресс ФК ХСН на протяжении всего первого года независимо от интенсивности амбулаторного наблюдения, что обусловлено эффектом самого оперативного лечения, в то же время регресс класса ХСН наступает в более короткие сроки (через 3 месяца) при применении индивидуального структурированного обучения. Судить о преимуществах обучения больных ИБС по влиянию на ФК ХСН необходимо в более долгосрочном периоде.

7. Многофакторный подход к лечению больных после КШ и КШ с ГРЛЖ приводит к достоверному увеличению толерантности к физической нагрузке, оцениваемой с помощью 6-минутного объективного теста, наблюдается положительная динамика линейных и объемных показателей функции ЛЖ через 6 и 12 месяцев по сравнению с традиционным подходом.

8. Многофакторный подход к лечению больных после КШ и КШ с ГРЛЖ приводит к оптимальной лекарственной терапии, основанной на доказательной медицине (иАПФ, АРА, статины, бета-адреноблокаторы, антиагреганты), позволяет титровать дозу препаратов, чего не наблюдается при традиционном ведении больных, а также добиться большей частоты достижения целевых уровней общего холестерина, ХС ЛПНП и ТГ. Наблюдается преимущество влияния обучения на больных более тяжелой категории, перенесших КШ и ГРЛЖ (с высоким классом ХСН, аневризмой ЛЖ), что доказывает особую необходимость индивидуализированного и детального контроля за состоянием данной категории пациентов.

9. Индивидуальное структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение больных ИБС после КШ и КШ с ГРЛЖ приводят к достоверному и более раннему улучшению качества жизни (через 3 месяца) в течение первого года после операции, чем при традиционной терапии, по большинству шкал общей методики SF-36 и болезнь-специфической методики MLHFQ, уменьшают частоту выявления депрессии по шкале Бека с 27 до 4% по сравнению с реальной клинической практикой, где частота депрессии снижалась с 24 до 12%, более выраженно у больных в подгруппе после КШ и ГРЛЖ.

10. Методика SF-36 имеет достаточно высокую валидность и чувствительность, однако, оценка шкал психического здоровья SF-36 не может заменить опросник Бека для выявления депрессии.

11. Многофакторный подход к лечению больных ИБС после КШ и КШ с ГРЖ приводит к достоверно большему соблюдению рекомендаций по повышению физической активности (в группе вмешательства на 52,9%, контроля - на 28,75%), контролю диеты (в группе вмешательства на 40,18%, контроля - на 26,7%). Наиболее тяжело подвергаются коррекции мероприятия по отказу от курения (в группе вмешательства бросили курить 27,8% больных, в группе контроля 22,7%), что свидетельствует о наличие у больных зависимости.

Практические рекомендации

1. Опросник для оценки качества ведения больных ИБС после кардиохирургических вмешательств должен использоваться у всех пациентов данной категории для всестороннего анализа амбулаторного лечения на раннем послеоперационном этапе и коррекции недостатков в лечении конкретного больного.

2. Многофакторный подход к лечению больных ИБС после кардиохирургического вмешательства, состоящий в их структурированном обучении и интенсивном мониторинге, помогает пациенту осмыслить значимость взаимодействия с медицинским персоналом после кардиохирургических вмешательств и необходим для повышения приверженности рекомендуемой базисной терапии такими препаратами, как антиагреганты, бета-блокаторы, антигиперлипидемические средства, иАПФ или АРА.

3. В общемедицинской практике для оценки состояния больных ИБС до и после хирургического вмешательства наряду с общепринятыми методиками диагностики необходимо применение комплекса опросников, оценивающих качество жизни больных (SF-36, MLHFQ) и выраженность депрессии (опросник Бека), для дальнейшей дифференцированной оценки и коррекции соматических и эмоциональных проявлений заболевания.

4. Больным после КШ и КШ с ГРЛЖ необходимо титрование доз лекарственных препаратов для достижения целевых значений основных факторов риска (АД, общего ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ).

5. Если больные после КШ и КШ с ГРЛЖ не прекращают курить после обучения и интенсивного наблюдения, то следует привлечь к лечению врачей смежных специальностей (психотерапевты, наркологи).

6. Больные после КШ и КШ с ГРЛЖ нуждаются в интенсивном амбулаторном наблюдении обязательно кардиологом, что повышает вероятность назначения более адекватной терапии с проведением инструментального и лабораторного контроля эффективности проводимого лечения. Эта необходимость тем важнее, чем выше тяжесть заболевания и объем кардиохирургического вмешательства.

7. Обучение и мониторинг при планирования выписки из стационара целесообразно использовать в учреждениях практического здравоохранения для улучшения качества лечения и уменьшении затрат за счет снижения потребности в повторных госпитализациях, что соответствует интересам национального проекта «Здоровье» об оказании высокотехнологичной помощи больным ИБС после кардиохирургических вмешательств.

8. Для внедрения в практическую деятельность метода многофакторного подхода к лечению больных ИБС после кардиохирургического вмешательства следует пользоваться наглядными материалами, разработанными в виде «Советов кардиолога больному ИБС, перенесшему операцию на сердце».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гиляревский С.Р. Влияние терапевтического обучения больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью на качество их жизни и потребность в повторных госпитализация: результаты 12-месячного рандомизированного исследования / С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов, Л.К. Хамаганова, Н.Г. Бенделиани, О.А. Боева, Е.М. Середенина // Кардиология. 2002.- Т.42.- № 5.-С. 56Гиляревский С.Р. Оценка качества жизни больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью (влияние оптимизированной многофакторной программы лечения) /С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов, Н.Г. Бенделиани // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы шестой ежегодной сессия Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2002. - Т.3. -.№5. - С. 156.

3. Мчедлишвили К.А. Качество жизни у больных через 10 и более лет после операции Фонтена / К.А. Мчедлишвили, С.Г. Чихладзе, Н.Г. Бенделиани // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.

Материалы восьмой ежегодной сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2004.-Т. 5.- №5.-С. 17.

4. Бокерия Л.А. Синдром эутиреоидной патологии у больных с ХСН / Л.А. Бокерия, С.Ф. Никонов, Н.Г. Бенделиани, Н.В. Балашова // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы тринадцатой Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 2007. - Т.8.-№6.

- С. 284.

5. Бенделиани Н.Г. Качество лечения в амбулаторных условиях больных ишемической болезнью сердца очень высокого риска после кардиохирургического вмешательства / Н.Г. Бенделиани // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2009. - Т.10. - № 4. - С. 45-51.

6. Бенделиани Н.Г. Современные подходы к оптимизации ведения больных ишемической болезнью сердца / Н.Г. Бенделиани // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2010. - Т.11. - № 5. - С.

15-21.

7. Бенделиани Н.Г. Пути и технологии улучшения качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью / Н.Г. Бенделиани // Клиническая физиология кровообращения. 2010. - № 3. - С. 5-17.

8. Бенделиани Н.Г. Методы вторичной профилактики ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности / Н.Г. Бенделиани // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.

2010. - Т.11. - № 6.-С. 79-86.

9. Бокерия Л.А. Ретроспективный анализ качества лечения больных ИБС после кардиохирургических вмешательств. / Л.А. Бокерия, С.Ф. Никонов, Н.Г. Бенделиани, М.М. Алшибая // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Избранные доклады XIV Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (16мая 2010 г., Москва). 2010. - Т.11. - № 6. - С. 105-110.

10. Бокерия Л.А. Качество реализации медикаментозного лечения больных ИБС после кардиохирургических вмешательств в условиях реальной практики / Л.А.

Бокерия, С.Ф. Никонов, Н.Г. Бенделиани, М.М. Алшибая // Сердечнососудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Приложение. Материалы шестнадцатого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. 2010. - Т.11. - №6. - С. 256.

11. Бокерия Л.А. Ретроспективный анализ качества лечения больных ИБС после кардиохирургических вмешательств / Л.А. Бокерия., С.Ф. Никонов, Н.Г.

Бенделиани, М.М. Алшибая // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы четырнадцатой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2010. - Т.11. - № 3. - С. 33.

12. Бенделиани Н.Г. Качество лекарственной терапии больных ИБС, перенесших операции на сердце, в условиях реальной практики / Н.Г. Бенделиани // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2010. - Т.11. - №4. - С. 59-66.

13. Бенделиани Н.Г. Соблюдение клинических рекомендаций врачами в общемедицинской практике и приверженность пациентов терапии как основа эффективного лечения / Н.Г. Бенделиани // Сердечно-сосудистые заболевания Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2011. - Т.12. - №1. - С. 48-57.

14. Бокерия Л.А. Методы и программы оценки качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью (учебное пособие) / Л.А. Бокерия, Н.Г. Бенделиани. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, М., 2011. - С. 1-43.

15. Бенделиани Н.Г. Вторичная профилактика ИБС после кардиохирургического вмешательства / Н.Г. Бенделиани, С.Ф. Никонов, М.М. Алшибая // Сердечнососудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы семнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.

2011. - Т.12. - № 6. - С. 249.

16. Коваленко О.А. Хирургическая реваскуляризация миокарда в ранние и отдаленные сроки после проведенного эндоваскулярного лечения. / О.А. Коваленко, Э.К. Зейналов, Н.А. Нураев, С.З. Амрахов, Э.К. Шерипова, Н.Г. Бенделиани // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы семнадцатого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. 2011. - Т.12. - №6.-С. 63.

17. Бокерия Л.А. Влияние оптимизированного многофакторного подхода к лечению больных ишемической болезнью сердца после прямой реваскуляризации миокарда на качество жизни и потребность в госпитализации (результаты трехмесячного рандомизированного клинического исследования) / Л.А. Бокерия, М.М. Алшибая, Н.Г. Бенделиани, С.Ф. Никонов // Клиническая физиология кровообращения. 2011. - №3. - С. 31-38.



18. Бокерия Л.А. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде после хирургического лечения ишемической болезни сердца в условиях практического здравоохранения / Л.А. Бокерия, М.М. Алшибая, Н.Г. Бенделиани, С.Ф. Никонов, И.Н. Орлов, Д.Ш. Самуилова, А.С. Вищипанов // Клиническая физиология кровообращения. 2011. -.№4. - С. 69-75.

19. Бокерия Л.А. Оптимизированная многофакторная программа лечения как способ улучшения качества жизни больных ишемической болезнью сердца после изолированного коронарного шунтирования и в сочетании с геометрической реконструкцией левого желудочка /Л.А. Бокерия, С.Ф. Никонов, Н.Г. Бенделиани, И.Н. Орлов, З.М. Чеишвили // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2011. - № 4. - С. 64-69.

20. Бокерия Л.А. Эффективность и влияние многофакторного подхода к лечению больных ишемической болезнью сердца после изолированного коронарного шунтирования и его сочетания с геометрической реконструкцией левого желудочка на качество жизни и потребность в госпитализациях (результаты 12месячного рандомизированного клинического исследования) /Л.А. Бокерия, С.Ф. Никонов, Н.Г. Бенделиани, З.М. Чеишвили, К.В. Крымов // Анналы аритмологии. 2011. - №4. - С.43-54.

21. Бокерия Л.А. Индивидуальное структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение больных после прямой реваскуляризации миокарда (результаты 12- месячного рандомизированного клинического исследования) / Л.А. Бокерия, М.М. Алшибая, Н.Г. Бенделиани, С.Ф. Никонов, К.В. Крымов // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2012. - Т. 13. - № 1. - С.38-54.

22. Бокерия Л.А. Многофакторная программа лечения как условие успешной терапии после хирургического вмешательства по поводу ишемической болезни сердца / Л.А. Бокерия, Н.Г. Бенделиани, С.Ф. Никонов // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2012. - Т.13. - №1. С. 65-75.

23. Бокерия Л.А. Влияние многофакторного подхода к лечению больных ишемической болезнью сердца с различной степенью тяжести хронической сердечной недостаточности на симптомы депрессии после прямой реваскуляризации миокарда (результаты 12-месячного рандомизированного исследования) / Л.А.

Бокерия, М. М. Алшибая, Н.Г. Бенделиани, С.Ф. Никонов, К.В. Крымов // Клиническая физиология кровообращения. 2012. -.№1. - С. 22-28.

24. Бенделиани Н.Г.Качество жизни больных ИБС при многофакторном подходе к лечению спустя год после хирургического вмешательства / Н.Г. Бенделиани // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы шестнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2012. - Т.13. - №3. - С. 65.



Pages:     | 1 ||
Похожие работы:

«ГБОУ ВПО Дагестанстанская государственная медицинская академия МЗ РФ Умалатова Гюлает Энверовна Изучение возрастной динамики потери зубов у лиц с заболеваниями пародонта Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Специальность: 14.01.14 Стоматология Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Алимский А. В. Махачкала 2015 г. ОГЛАВЛЕНИЕ Введение..4 Глава Эпидемиология, обращаемость и результаты лечения I. заболеваний пародонта...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УО «Гродненский государственный медицинский университет» Кафедра фтизиопульмонологии СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ по дисциплине «Фтизиопульмонология» для студентов 4 курса лечебного факультета (специальность 1-79 01 01 «Лечебное дело»); 4 курса медико-диагностического факультета (специальность 1-79 01 04 «Медико-диагностическое дело»); 5 курса педиатрического факультета (специальность 1-79 01 02 «Педиатрия») Гродно, 2011 Схема истории болезни по...»

«Helterbook – технологическая платформа современной медицины Миссия проекта Создать информационную среду и сервисы для коммуникаций и индивидуального медицинского мониторинга HelterBook – пациент-ориентированная открытая платформа Удаленная диагностика Персональный мониторинг Электронная история болезни Общение с врачами и пациентами Напоминания и оповещения Запись на прием к врачу Области применения платформы и возможности Организация специализированных проектов с использованием коммуникаций...»

«29 ноября 2010 года № 326-ФЗ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года (в ред. Федерального закона от 14.06.2011 N 136-ФЗ) Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том...»

«ЗАКЛЮЧЕНИЕ на отчет об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга за 2014 год 1. Общая часть Заключение Контрольно-счетной палаты Санкт-Петербурга по результатам проверки отчета об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга за 2014 год подготовлено в соответствии с бюджетными полномочиями Контрольно-счетной палаты Санкт-Петербурга, определенными Бюджетным кодексом Российской Федерации,...»

«Содержание Месяц за месяцем: хроника событий 2 Прямая речь 15 Содержание электронной версии Отчет о работе Счетной палаты Республики Татарстан в 2011 году 19 Заключение на проект закона Республики Татарстан «О внесении изменений в Закон Республики Татарстан «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2012 год и 40 на плановый период 2013 и 2014 годов» Отчет о результатах проверки формирования и использования средств ГУ «Территориальный фонд...»

«Утверждаю’* ЗА КЛЮ ЧЕН И Е Ф едерального Государственного Бю джетного Учреждения «Государственны й Н аучны й Центр К олопроктологии им. А.Н. Рыжих» М инистерства здравоохранения Российской Ф едерации Диссертация на тему «О птим изация перионерационного ведения пациентов, перенесш их резекцию ободочной кишки». Диссертация «Оптимизация перионерационного ведения пациентов, перенесших резекцию ободочной кишки» была выполнена на базе ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России. Соискатель, Лукашевич...»

«Заключение диссертационного совета Д 208.008.09 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук аттестационное дело № _ решение диссертационного совета от 25 февраля 2015 г. № 1 О присуждении Бандура Александру Феликсовичу, гражданину Российской Федерации учёной...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «САМАРСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР» ОБЛАСТНАЯ НАУЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ «ЗДОРОВЬЕ И ТАБАК» Май 2014 года САМАРА Книги 1. Артериальная гипертония [Текст] : руководство / под ред. Р. Г. Оганова ; ВНОК, Гос. НИЦ профилакт. мед. Росмедтехнологий. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 192 с. Книга включает в себя руководство для врачей, проводящих школу здоровья для больных артериальной...»

«Общероссийская общественная организация «Российская остеопатическая ассоциация» ОСТЕОПАТИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Клинические рекомендации Санкт-Петербург ISBN 978-5-905107-31-7 Остеопатия на этапах медицинской реабилитации. Клинические рекомендации. — СПб.: «Невский ракурс», 2015. — 20 с. Рассмотрены и  рекомендованы к  утверждению профильной комиссией по специальности «Остеопатия» Минздрава Российской Федерации на заседании 23.09.2015 года в составе: Мохов Д. Е. (Санкт-Петербург),...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «САМАРСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР» ОБЛАСТНАЯ НАУЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ «ПСИХИАТРИЯ И НАРКОЛОГИЯ» Июнь 2014 года САМАРА Книги 1. Алкоголизм, наркомании, токсикомании [Текст] : учеб. пособие / Л. М. Барденштейн [и др.]. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 64 с. Библиогр.: с. 55. В учебно-методическом пособии изложены исторические, социальные и клинические аспекты болезней зависимости...»

«В. П. Казначеев Е.А. Спирин КОСМОПЛАНЕТАРНЫЙ ФЕНОМЕН ЧЕЛОВЕКА АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В.П. КАЗНАЧЕЕВ Е.А. СПИРИН КОСМОПЛАНЕТАРНЫЙ ФЕНОМЕН ЧЕЛОВЕКА Проблемы' : AV ; комплексного изучения Ответственный редактор доктор медицинских наук JI.M. Н е п о м н я щ и х ИГОНБ Новосибирск НОВОСИБИРСК НАУКА СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ББК 15.50 К14 Рецензенты доктор медицинских наук Ю.П. Гичев доктора биологических наук С.Н. Родин, И.В....»

«Валиев Рамиз Камраддинович НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ОРГАНОВ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ 14.01.12 – онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н. Файнштейн И.А. Москва – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений Введение Глава 1. Обзор литературы Глава...»

«Мария Останина Квас лечит! 100 рецептов против 100 болезней Серия «Знахарь» http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=8379224 Мария Останина. Квас лечит! 100 рецептов против 100 болезней: АСТ; Москва; 2014 ISBN 978-5-17-086567-3 Аннотация Традиционный русский напиток, квас – не только вкусное, освежающее питье, но и самый настоящий кладезь витаминов, микроэлементов, полезных для организма ферментов и даже. еда, а в некоторых случаях – и лекарство! Русские люди издавна знали, что квас и жажду...»

«Самбаров Андрей Леонидович ФАРМАКОГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОЧАНКИ ГРЕБЕНЧАТОЙ (EUPHRASIA PECTINATA TEN.), ПРОИЗРАСТАЮЩЕЙ В ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ 14.04.02 – фармацевтическая химия, фармакогнозия диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Научный руководитель:...»



 
2016 www.os.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Научные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.