WWW.OS.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Научные публикации
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«ГИДРОЦЕФАЛИЯ КИЕВ-1995 ОГЛАВЛЕНИЕ Оглавление Введение Эмбриогенез и анатомия ликворосодержащих Физиология ...»

-- [ Страница 1 ] --

Ю.А. ОРЛОВ

ГИДРОЦЕФАЛИЯ

КИЕВ-1995

ОГЛАВЛЕНИЕ

Оглавление

Введение

Эмбриогенез и анатомия ликворосодержащих

Физиология ликвороциркуляции.

Классификация гидроцефалии

Диагностика гидроцефалии

Возрастные особенности диагностики гидроцефалии.

Диагностика гидроцефалии у новорожденных и детей грудного возраста.

Диагностика гидроцефалии у детей старшего возраста и у взрослых.

Лечение гидроцефалии

Техника вентрикуло-перитонеального шунтирования.

Техника вентрикуло атриарного шунтирования

Конструктивные особенности современных клапанных ликворошунтирующих систем

Особенности ликворошунтирующих операций в зависимости от вида гидроцефалии, уровня окклюзии и других факторов

Лечебные мероприятия при осложнениях после ликворошунтирующих операций.

Лечебные мероприятия при воспалительных осложнениях ликворошунтирующих операций...............50 Лечебные мероприятия при дисфункции ликворошунтирующих систем

Лечебные мероприятия при гипердренировании у детей с имплантированной ликворошунтирующей системой

Повторные ликворошунтирующие операции

Прогнозирование и профилактика послеоперационных осложнений у больных сгидроцефалией......57 Ближайшие результаты хирургического лечения гидроцефалии.



Отдаленные результаты хирургического лечения гидроцефалии

Литература

ВВЕДЕНИЕ

Гидроцефалия или водянка головного мозга характеризуется избыточным накоплением ликвора в полости черепа. При прогрессировании процесса происходит нарастание атрофических изменений в мозговой ткани с выраженными неврологическими и психическими нарушениями (А.А. Арендт В.И. Ростоцкая - 1966; В.А. Хачатрян - 1985, 1991; Б.А.

Симерницкий - 1989; Ю.А. Орлов -1993; R.H. Ames - 1967; S. Hakin - 1973; H.D.

Portnoy - 1982), значительно влияющие на частоту инвалидности и смертности детского населения.

Гидроцефалия является одним из распространенных поражений нервной системы у детей. У живых новорожденных она встречается с частотой 0,1-0,4%, при воспалительных и дегенеративных процессах нервной системы в 15-25%, после родовой и черепно-мозговой травмы в 30-40%, при опухолях головного мозга в 75% наблюдений.

Современные успехи техники сделали возможным раннюю и точную диагностику состояния внутричерепного пространства, появилась возможность применения миниатюрных имплантируемых дренажных систем для однонаправленного дозированного выведения спинномозговой жидкости.

До внедрения клапанных ликворошунтирующих операций летальность при гидроцефалии составляла более 50%, а с их применением снизилась до 2-5% (М. Choux - 1992).

Более чем 25-летний опыт изучения и лечения гидроцефалии, накопленный институтом нейрохирургии АМН Украины, позволил сделать определенные обобщения и представить их в настоящей монографии.

В книге описаны эмбриогенез и анатомия ликворосодержащих образований, физиология ликвороциркуляции, состав спинно-мозговой жидкости, что крайне важно для понимания сущности гидроцефалии и лечебных мероприятий при этой патологии. Дана современная классификация гидроцефалии, диагностика гидроцефалии с применением нейросоннографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса, рассмотрены типы клинического течения гидроцефалии, методы консервативного и хирургического лечения, осложнения и отдаленные результаты лечения.

Такое построение руководства позволяет ему быть полезным, как нейрохирургам, так и невропатологам, рентгенологам, педиатрам и другим специалистам, сталкивающимся с больными гидроцефалией на различных этапах обследования.

Большой опыт хирургического лечения гидроцефалии, встречи с детскими нейрохирургами многих стран показывают своевременность выхода настоящего руководства, т.к. быстрый научно-технический прогресс и внедрение его достижений в нейрохирургию открыли новые возможности в лечении гидроцефалии, о чем мало осведомлены другие специалисты.

Искренняя благодарность сотрудникам Института нейрохирургии АМН Украины, "Детского нейрохирургического центра" и всем друзьям за помощь в подготовке и издании настоящей монографии.

ЭМБРИОГЕНЕЗ И АНАТОМИЯ ЛИКВОРОСОДЕРЖАЩИХ ОБРАЗОВАНИЙ

Ликворосодержащие образования складываются из желудочковой системы и субарахноидальных пространств головного и спинного мозга.

Желудочковая система человека начинает формироваться на 4 неделе эмбрионального развития при дорзальном смыкании краев медуллярной пластинки одновременно с центральным каналом спинного мозга. В желудочках мозга имеются сосудистые сплетения, играющие важную роль в образовании ликвора. Они представляют собой выпячивания внутрь стенки мозговых пузырей, что происходит на 6-8 неделе развития эмбриона, обильно снабжаемые кровью и покрытые эпителием. Образования сосудистых сплетений совпадают по времени с бурным развитием всех отделов мозга.

Богатые гликогеном клетки сосудистых сплетений выделяют вещества, используемые материнскими клетками мозга для пластических целей. У трехмесячного эмбриона сосудистые сплетения занимают почти все внутрижелудочковое пространство. С 8-го месяца развития плода трофические функции ликвора уменьшаются и к моменту рождения ребенка эта функция ликвора уже незначительна. Снижение трофических функций ликвора сочетаются с изменениями и строения сосудистых сплетений.





Эпителиальные клетки уменьшаются в размере, в них снижается содержание гликогена, клетки становятся мелко кубическими с хорошо выраженной базофильной цитоплазмой. Складок становится больше, что увеличивает секретирующую поверхность сплетений. К этому периоду исчезает матриксный слой в желудочках, спонгиобласты преобразуются в пограничный слой эпендимы (Б.Н. Клосовский - 1935, В.Р. Пурин - 1960, 1976).

Арахноидальные пространства возникают в результате расслоения ликвором единой, окружающей мозг эмбриона, мягкой оболочки в период возникновения коркового слоя мозга. Висцеральная часть оболочки плотно сращена с мягкой мозговой оболочкой, а последняя с мозгом. Между висцеральной и париетальной пластинками арахноидальной оболочки формируется ликворосодержащее пространство с большим количеством ячеек и трабекул. В позвоночном канале арахноидальное пространство заканчивается конечной цистерной. Паутинная оболочка образует особые отростки, которые через твердую мозговую оболочку проникают в венозные синусы. Эти, так называемые, пахионовые грануляции, появляются у человека к моменту рождения и с возрастом их число увеличивается. Грануляции - это скопление ворсинок, обеспечивающие резорбцию ликвора в венозную систему.

Желудочки головного мозга представлены в виде боковых желудочков, III и IV желудочков. Их сообщение между собой в норме свободно и осуществляется между боковыми и III желудочком через межжелудочковые отверстия, между III и IV желудочком через водопровод мозга (рис.1).

Рис. 1. Схема желудочков мозга человека.

ПР - передний рог бокового желудочка, Т - тело бокового желудочка, HP - нижний рог бокового желудочка, ЗР - задний рог бокового желудочка, III - третий желудочек, IV - четвертый желудочек, 1 - межжелудочковое отверстие (Монро), 2 водопровод мозга, 3 - боковые отверстия IV желудочка (Люшка), 4

- среднее отверстие IV желудочка (Можанди).

Боковые желудочки - парные образования, повторяющие по форме полушария, в которых выделяют отделы соответствующие долям мозга.

Передний рог располагается в лобной доле, центральная часть /тело/ - в теменной, задний рог - в затылочной, нижний рог - в височной доле. У взрослых длина переднего рога /от переднего полюса до межжелудочкового отверстия/ около 30 мм, заднего рога - 30-40 мм, центральной части - около 40 мм. Общая длина бокового желудочка 75-80 мм, высота - 15-20 мм.

Ill желудочек представляет собой узкое пространство с расширением на заднем и углублением на переднем конце, расположенное между стенками промежуточного мозга. Передне-задний размер желудочка 20-25 мм, ширина 5 мм.

Через водопровод мозга, общая длина которого 15-20 мм, III желудочек сообщается с IV желудочком. В последнем различают дно, крышу, боковые поверхности и два боковых отрога. Заднее отверстие открывается в центральный спинальный канал. Кроме того, имеются средние отверстия (Можанди) и два боковых (Люшка). Эти последние три отверстия сообщают IV желудочек с субарахноидальными пространствами. Длина IV желудочка около 35 мм.

У новорожденных размеры ликворосодержащих пространств значительно отличаются от взрослых. Длина боковых желудочков у новорожденных составляет 85-95 мм, III желудочка - 14-20 мм, водопровода мозга - 12-14 мм, IV желудочка - 15 мм.

Сосудистые сплетения, являющиеся главным источником продукции ликвора, располагаются в боковых, III и IV желудочках. Их общая площадь благодаря складкам составляет 150-300 см - около 60% всей внутренней поверхности мозга. Сосудистые сплетения представляют собой складки мягкой оболочки мозга с обильной васкуляризацией и покрыты кубическими клетками ворсинчатого эпителия. Сплетения боковых желудочков кровоснабжаются из передних и задних ворсинчатых артерий, ветвей внутренней сонной и задней мозговой артерий, которые широко анастомозируют между собой; сплетение III желудочка получает кровь из средней ворсинчатой артерии ветви верхней мозжечковой артерии; сплетение IV желудочка из задне-нижне мозжечковых артерий ветвей позвоночных артерий. Венозный отток из сплетений происходит через внутреннюю вену в большую вену мозга (Галена). Сосудистые сплетения периваскулярно иннервируются блуждающим нервом, внутренним сонным, позвоночным и шейным сплетением.

ФИЗИОЛОГИЯ ЛИКВОРОЦИРКУЛЯЦИИ.

Процесс ликвороциркуляции довольно сложен. Он связан с продукцией и резорбцией ликвора, с регуляцией этих процессов, с поддержанием относительного постоянства химического состава ликвора, с наличием связи ликвора с кровью и мозговой паренхимой.

Ликвор образуется в сосудистых сплетениях (70-85%), в мозговой паренхиме (15-30%), а также в процессе метаболизма (Mс J.G. Comb - 1983, Е.М. Цветанова - 1986). Сосудистые спллетения представляют собой богато васкуляризированную ткань, кровоток в которой превышает кровоток в почках более чем в два раза и составляет 3 мл/мин.г. (L.Z. Bito, H. Davson 1967, 1977). Эпителиальные ворсинчатые клетки составляют до 90% клеточного объема сплетений, тогда как сами сплетения составляют около 60% всей внутренней поверхности желудочков мозга. Все это обеспечивает возможность сосудистым сплетениям выполнять секреторную функцию ликворопродукции.

Вне сплетений ликвор образуется, главным образом, в пиальных кровеносных сосудах, в эпендимарных клетках. Именно экстрахориоидальная продукция ликвора обусловила малую эффективность удаления сплетений при лечении гидроцефалии (Е.А. Bering, О. Sato -1963, М. Bradbury- 1979).

Механизм ликворной секреции во многом не раскрытый до конца процесс. Первоначально считалось, что ликвор является простым результатом фильтрации плазмы крови. Это подтверждалось биохимическим составом ликвора в отношении таких веществ как натрий хлор, магний, калий, кальций, фосфаты, глюкоза. Содержание воды в плазме крови составляет около 98%, в ликворе - 99%. Осмотическое давление ликвора, плазмы и фильтрата плазмы очень близки, что говорит о свободном уравновешивании воды между этими средами. Однако, в результате исследований с использованием вентрикуло-цистернальной перфузии, изолированной перфузии сплетений, контрастной радиографии установлено, что процесс ликворообразования это сложный процесс с участием фильтрации, диффузии и активного везикулярного транспорта. Ультрафильтрат плазмы через капиллярный эндотелий под влиянием гидростатического давления поступает в соединительную ткань под эпителий ворсинок. Далее этот ультрафильтрат в результате активного метаболизма превращается в ликвор с участием Na-Kнасоса и расщепления АТФ.

Объем образовавшегося ликвора составляет у детей 50-100 мл, у взрослых 100-150 мл и обновляется он 3-7 раз в сутки (L.Z. Bito, H. Davson распределяясь в ликвороносных пространствах примерно так: боковые желудочки - 30%, III и IV желудочки - 5%, подпаутинные пространства головного мозга - 20%, подпаутинные пространства спинного мозга - 45%, (А.П. Фридман - 1971, Н.Н. Meyer - 1949). Скорость образования ликвора составляет от 0,2 до 0,8 мл/мин (Mc Comb J.G. - 1983, Е.М. Цветанова - 1986) или 350-800 мл в сутки.

Нормальные величины ликворного давления составляют у грудных детей 30-60 мм вод.ст., у детей младшего возраста - 45-75 мм вод. ст., у подростков - 70-100 мм вод. ст., у взрослых 70-200 мм вод. ст. (Е.А. Багрий R.A. Fishman - 1980). Продукция ликвора не зависит от объема ликворных пространств и в определенных пределах (до 30 мм рт. ст.) от ликворного давления. Ускорение ликворопродукции происходит при активации парасимпатохолинэргических систем - при введении холинэргических препаратов или блокаторов холинэстераз, угнетении симпатоадренэргических систем, при увеличении давления в хориоидальных артериях, при опухолях сосудистых сплетений, эпендимы желудочков мозга.

Непрерывное измерение ликворного давления позволило выделить три типа колебаний: С-волны - это низкоамплитудные колебания с частотой 4-8 в минуту, В-волны - это ритмичные колебания с частотой 0,5-2 в минуту, появляющиеся лишь при низком внутричерепном давлении и обусловленные изменением давления СО2 в артериальной крови. А-волны наиболее медленные колебания, появляющиеся при повышении ликворного давления выше 20 мм ртутного столба и длящиеся 2-20 минут. Комплекс подъема давления, появления А-волн и уменьшение давления получили название "плато-волн" (N. Lundberg - 1960).

Внутричерепное давление зависит от объема внутричерепного содержимого, включающее объем мозговой ткани, объем внутричерепной крови, объем ликвора. По своим биомеханическим свойствам эти три компонента неоднородны. Ликвор и стенки черепа у взрослых практически не сжимаемы, тогда как мозговая ткань и сосуды подчиняются закономерностям вязкоупругих структур. По концепции S. Hakim (1976), увеличение внутрижелудочкового давления распространяется на окружающую мозговую ткань с преимущественным приложением давления на перивентрикулярное вещество. При этом силы растяжения оказываются сбалансированными с эластичностью. Поэтому давление лишь частично передается поверхностным слоям мозга в радиальном направлении. При герметично закрытом черепе давление, достигающее периферии, уравновешивается твердой мозговой оболочкой и костями черепа. У детей с незаращенными швами черепа увеличенное радиальное давление приводит к увеличению размеров черепа.

Постоянное образование ликвора требует и непрерывной его резорбции.

Резорбция происходит с участием различных структур:

арахноидальных ворсинок и мембран, лимфатической системы, мозговых сосудов, сосудистых сплетений. Арахноидальные ворсинки являются главным путем дренирования ликвора из субарахноидального пространства в синусы.

Другие пути приобретают важное значение лишь при патологии основного пути оттока. В процессе резорбции играют роль явления фильтрации, осмоса, диффузии, активный транспорт и другие. Разница давления между ликвором и венозной системой создает условия для фильтрации, разница в содержании белка обеспечивает, с участием арахноидальных ворсинок, работу осмотического насоса. Макромолекулы перемещаются путем активного транспорта.

Движение ликвора от сосудистых сплетений происходит по следующим путям: из боковых желудочков в III, из него через водопровод мозга в IV желудочек, из него вверх на верхнебоковые поверхности мозга и вниз в спинномозговой канал. Причиной движения ликвора служат продукция и резорбция ликвора, сердечные сокращения, дыхание, положение и движение тела.

Физиологическое значение ликвора для мозга крайне важно. Он осуществляет функцию механической защиты мозга, регулятора внутричерепного давления, экскреторную и транспортную функцию, контрольную и поддерживающую функцию мозгового окружения, защитную функцию иммунологического барьера и т.д.

Основные показатели нормального ликвора представлены в таблице 1.

–  –  –

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИДРОЦЕФАЛИИ

До настоящего времени не существует единой общепринятой классификации гидроцефалии. Причина этого кроется в полиэтиологичности, разнообразии морфологических и клинических проявлений гидроцефалии.

По этиологии различают следующие виды гидроцефалии: врожденную, вследствие пороков развития нервной системы (истинно врожденная); и врожденную, но приобретенную внутриутробно; посттравматическую;

постинфекционную; гидроцефалию опухолевого генеза; гидроцефалию на почве цереброваскулярной патологии; гидроцефалию неуточненного генеза.

Морфологически различают такие формы гидроцефалии: открытую (сообщающуюся) и закрытую (окклюзионную). Открытая гидроцефалия предполагает свободное сообщение вентрикулярных и субарахноидальных ликворных пространств. Эта форма гидроцефалии связана с нарушением соотношения процессов продукции и резорбции ликвора, т.е. может быть гиперпродукционной, арезорбтивной или смешанной с преобладанием продукции над резорбцией. Закрытая гидроцефалия подразумевает разобщение вентрикулярных и субарахноидальных пространств, которое может происходить на различных уровнях и давать расширение одного из боковых желудочков (окклюзия на уровне одного из межжелудочковых отверстий), обоих боковых желудочков (окклюзия на уровне III желудочка), тривентрикулярная гидроцефалия (окклюзия на уровне водопровода мозга), тотальная гидроцефалия желудочков мозга (окклюзия на уровне большой затылочной цистерны).

Морфологически также разделяют гидроцефалию на внутреннюю (увеличение размеров желудочков мозга), наружную (увеличение субарахноидальных пространств) и смешанную форму.

По уровню ликворного давления выделяют гидроцефалию гипертензивную, нормотензивную и гипотензивную.

В клиническом плане крайне важно разделение гидроцефалии на компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную, а также на прогрессирующую и стабилизировавшуюся. Поэтому полный развернутый диагноз, к примеру, должен звучать так: "Врожденная окклюзионная тривентрикулярная гипертензионная декомпенсированная прогрессирующая внутренняя гидроцефалия с нарушением ликвороциркуляции на уровне водопровода мозга или "Посттравматическая открытая (стеноз) арезорбтивная субкомпенсированная нормотензивная прогрессирующая гидроцефалия".

Врожденная гидроцефалия чаще имеет гипертензионный характер.

Окклюзионные формы, как правило, связаны с неполноценностью ликвороциркуляции в критических зонах (отверстия межжелудочковые, водопровод мозга, срединные и боковые отверстия IV желудочка). Наиболее часто встречается стеноз водопровода мозга, который приводит у грудных детей к стремительно прогрессирующей гидроцефалии. Морфологически стеноз водопровода выглядит как глиоз или сужение отверстия. Врожденный стеноз водопровода мозга может быть генетически детерминирован и прикреплен к X-хромосомам (Е. Adams et al. - 1982). Однако, причиной врожденного стеноза водопровода может быть и внутриутробная инфекция, геморрагия, родовая травма. Часто встречается аплазия срединных и боковых отверстий с формированием синдрома "Денди-Уолкера". Этот вид врожденной окклюзионной гидроцефалии имеет более мягкое течение и обнаруживается у 13% новорожденных (J. Martinovic et al. - 1982, Н.К.

Osenbach, А.Н. Meneres - 1990). Нередко сочетание этого порока развития с агенезией мозолистого тела и оболочечно-мозговыми грыжами. Другой причиной окклюзии срединных и боковых отверстий IV желудочка являются мальформации Арнольда-Чиари, при которых из-за низкого расположения миндалин мозжечка нарушается пассаж ликвора. Часто мальформация Арнольд-Чиари сочетается со стенозом водопровода мозга, спинномозговыми грыжами. Нередко причиной врожденной окклюзионной гидроцефалии являются арахноидальные кисты, патология костных структур основания черепа.

Кроме окклюзионных форм врожденной гидроцефалии встречаются и открытые ее формы, обусловленные недоразвитием субарахноидальных пространств, аномалиями венозной системы мозга и т.д. К врожденной гидроцефалии относятся и наблюдения с перенесенной внутриутробно инфекцией (менингит, менингоэнцефалит, тромбофлебит вен и синусов мозга и его оболочек), субарахноидальной или внутрижелудочковой геморрагией, травмой мозга. В результате этих процессов нарушается транспорт ликвора по субарахноидальным пространствам, наступает дисбаланс продукции и резорбции ликвора и развивается открытая прогрессирующая гипертензионная внутренняя гидроцефалия. Эти же процессы, особенно в сочетании с гипоксическими явлениями, являются главной причиной развития нормотензивной наружной или смешанной формы гидроцефалии у новорожденных, когда процессы атрофии мозговой ткани преобладают над нарушениями ликвороциркуляции.

В таблице 2, основанной на исследовании Adams R., Sidman R. (1968), представлены пороки развития и время их формирования.

–  –  –

Поствоспалительная гидроцефалия может быть как результатом гиперпродукции ликвора в остром периоде, так и следствием рубцовоспаечного процесса с нарушением ликвороциркуляции на различных уровнях.

В этих случаях может развиваться и окклюзионная и открытая гидроцефалия или их сочетание.

Посттравматическая гидроцефалия при черепно-мозговой травме в остром периоде, как правило, носит гиперсекреторный преходящий характер, но при субарахноидальной геморрагии с последующей рубцовой деформацией субарахноидальных пространств развивается прогрессирующая открытая арезорбтивная (реже окклюзионная) гидроцефалия. При тяжелой черепно-мозговой травме с ушибами мозга и последующей атрофией мозговой ткани возможно развитие как наружной гидроцефалии, так и внутренней или их сочетаний. Именно посттравматический арахноидит и гидроцефалия являются частой причиной прогрессирующего течения травматической болезни головного мозга.



Опухолевый генез гидроцефалии наиболее часто отмечается в детском возрасте. Гидроцефалия окклюзионного характера наблюдается практически всегда при опухолях области задней черепной ямы, кранио-спинальных поражениях, опухолях боковых и III желудочков. В противоположность этим локализациям опухолей при массивных конвекситальных опухолях, бластоматозе мозговых оболочек, опухолях костей черепа и опухолях спинного мозга развивается открытая гидроцефалия в результате нарушения процесса всасывания ликвора. Лишь при опухолях сосудистых сплетений и опухолях, растущих из стенки желудочков или врастающих в желудочки может иметь место гиперпродукционная открытая гидроцефалия. Однако, учитывая, что опухолевый процесс является динамическим прогрессирующим процессом характер гидроцефалии может меняться - из открытой переходить в окклюзионную, давать их сочетание и т.д.

После мозговых сосудистых катастроф гидроцефалия может развиваться в результате блокады ликворопроводящих путей, особенно базальных цистерн и субарахноидальных пространств. При артерио-венозных мальформациях гидроцефалия может быть окклюзионной, при расположении их вблизи ликвороносных путей, но может быть и арезорбтивной открытой в результате увеличения венозного сброса и повышения внутрисинусового давления. Этот же фактор имеет место при сердечно-сосудистых заболеваниях, при патологии органов грудной клетки и шеи, приводящих к легочной гипертензии, застою в системе яремных вен, в малом круге кровообращения.

ДИАГНОСТИКА ГИДРОЦЕФАЛИИ

Основным патологическим признаком гидроцефалии является увеличение ликворосодержащих пространств головного мозга. При прогрессирующей внутренней гидроцефалии происходит значительное расширение желудочков мозга за счет повышения внутрижелудочкового давления ликвора. Одновременно с увеличением объема желудочков идет нарастание атрофии мозговой ткани. Больше страдает белое вещество, а в поздних стадиях гидроцефалии атрофируются мозолистое тело и серое вещество. Главным патофизиологическим механизмом атрофии мозгового вещества является нарушение кровообращения вследствии повышения внутричерепного давления. Вторично, из-за повышения внутричерепного давления, происходят изменения в костях черепа и мягких покровах. Кости свода истончаются, черепные швы расширяются, незаращенные роднички увеличиваются. Это приводит к значительному увеличению мозгового черепа, развитию краниофациальной диспропорции, что и находит отражение в клинических проявлениях. Лицо ребенка пропорционально малое по отношению к мозговому черепу, лоб нависает над глазницами, глазные яблоки экзофтальмированы и смещены книзу (симптом Грефе, симптом заходящего солнца), кожные покровы черепа истончены с большим количеством расширенных кожных вен. Роднички увеличены в размере, кожа над ними напряжена. В запущенных стадиях прогрессирующей гидроцефалии обнаруживается расхождение костных швов, что создает условия для свободного смещения отдельных костей черепа и образования мягкотканных выпячиваний на месте разошедшихся швов. При умеренной выраженности внутричерепного давления задерживаются сроки "закрытия" родничков (малый родничок в норме "закрывается" к концу второго месяца жизни, большой родничок - к двум годам), при перкуссии черепа возникает коробочный звук - звук "треснувшего горшка".

Самым объективным признаком гидроцефалии при первичном обследовании больного является увеличение окружности головы.

Превышение окружности на 2 см возрастной нормы (рис. 2) требует детального дообследования ребенка. Особенно важен темп роста, т.к. за первые 6 месяцев обьем мозга у ребенка увеличивается на 80 %. У недоношенных детей, несмотря на отставание, окружность головы в течение 10-12 месяцев приближается к возрастной норме.

Общее состояние детей с прогрессирующей гидроцефалией нарушено.

Они беспокойны, часто беспричинно плачут, лежат с запрокинутой головой.

Обнаруживается отставание в физическом и психическом развитии. Нередко, при сохранении веса за счет увеличения размеров головы, кожные покровы сухие, количество подкожной клетчатки уменьшено. В поздних стадиях гидроцефалии определяется диспропорция тела и головы, нередко обнаруживается истощение и даже кахексия.

Рис. 2. Возрастные нормы окружности головы у детей.

Неврологические расстройства при гидроцефалии весьма разнообразны. Со стороны черепно-мозговых нервов часто констатируются парезы отводящих нервов, нистагм, снижение слуха и обоняния. Благодаря росту головы длительное время у детей грудного возраста сохраняется нормальная картина глазного дна. У более старших детей обнаруживается застой дисков зрительных нервов или их атрофия. Зрение часто снижено. Со стороны конечностей обнаруживаются признаки пирамидного и экстрапирамидного поражения в виде повышения рефлексов, пирамидных знаков, парезов конечностей, нарушения тонуса, тремор и т.д. Нередки вегетативные расстройства - нарушения терморегуляции, потоотделения.

Симптомы внутричерепной гипертензии в виде головных болей, рвот обнаруживаются у детей старшего возраста.

Все это многообразие проявлений гидроцефалии связано с диффузным и много очаговым поражением мозговой ткани и не является строго специфичным для гидроцефалии ввиду ее полиэтиологичности и развития гидроцефалии на фоне Различных поражений мозга и его оболочек Простым и доступным методом диагностики гидроцефалии у детей первых месяцев жизни является диафаноскопия (трансиллюминация) просвечивание головы светом лампы накаливания (100 Вт) При этом можно наблюдать различные степени свечения от легкого просвечивания лобных областей до полного просвечивания всего мозгового черепа при толщине мозгового слоя менее 5 мм.

Значительно информативнее для оценки состояния ликвороносных путей ультразвуковое исследование мозга (ультразвуковое сканирование или нейросонография). Атравматичность и простота исследования, возможность визуализации ликворосодержащих пространств и вещества мозга делают УЗИ незаменимым исследованием ранних стадии гидроцефалии даже в период внутриутробного развития плода, при скрининг диагностике, при динамическом наблюдении за больными (рис. 3).

Использование линейных величин и планиметрических коэффициентов кранио-вентрикулярных измерений позволяют объективно оценить выраженность гидроцефалии, прогнозировать результаты лечения. Обычно измеряются: ширина передних рогов боковых желудочков (норма 15 мм), ширина III желудочка (норма 5 мм), толщина мозгового плаща в лобной и затылочной области. Из множества кранио-вентрикулярных коэффициентов наибольшее распространение получили: индекс Эванса, индекс Шлатенбрандта-Норенбергера, Акимова-Комиссаренко (рис. 4).

–  –  –

Рис. 4. Схема измерений кранио-вентрикулярных коэфициентов.

Индекс Эванса (желудочковый индекс) - отношение максимального расстояния между наружными стенками передних рогов боковых желудочков (А) и максимальным битемпоральным диаметром черепа (D). Нормальными величинами следует считать 24-30%, умеренная внутренняя гидроцефалия дает величины до 42%, выраженная - более 42%.

Индекс Шлатенбрандта-Нюренбергера (индекс II желудочка) отношение максимального поперечного диаметра черпа (D) и ширины III желудочка (L). Нормальной величиной считается значение от 30 до 50, при значении менее 20 говорят о легкой степени гидроцефалии.

Индекс Акимова-Комиссаренко обычно используется, при умеренной или незначительной деформации желудочков мозга. Он определяется путем вычисления суммарного краниовентрикулярного коэффициента по формуле 4d/(a+b+c+c1), где d - поперечный диаметр черепа, а - расстояние между наружными стенками передних рогов боковых желудочков, b - ширина передних отделов передних рогов, с - расстояние от верхне-внутреннего угла до наружной стенки правого бокового желудочка, с1 - то же расстояние левого желудочка. Величина более 5,2 является нормой, от 5,2 до 4,8 указывает на незначительную степень гидроцефалии, от 4,8 до 4,4 - на среднюю и менее 4,4 - на выраженную гидроцефалию.

Реже используются коэффициенты Шкоды - отношение поперечного размера черепа (D) к кратчайшему расстоянию между верхневнутренними углами боковых желудочков и их наружным контуром(С). Коэффициент Шиеремана - отношение поперечного размера черепа (D) к расстоянию между верхне-наружными углами боковых желудочков (В).

Внедрение компьютерно-томографического исследования (КТ) головного мозга значительно сузило показания для проведения ранее широко распространенных рентгенологических методик краниографии, пневмоэнцефалографии, вентрикулографии. Это связано с большей информативностью КТ, меньшей травматичностью исследования и меньшей лучевой нагрузкой. Лишь изредка применяется щадящая пневмоэнцефалография с введением небольшой порции воздуха для дифференциальной диагностики открытой и окклюзионной гидроцефалии.

Компьютерная томография позволяет визуализировать мозговое вещество и ликворосодержащие полости, определить форму и выраженность гидроцефалии, характер деформации ликворных пространств, выраженность отека мозга и т.д. (рис. 5). Уже визуальная оценка КТ позволяет выделить основные формы гидроцефалии - внутреннюю, наружную, смешанную, симметричную, локальную; по косвенным признакам отдифференцировать открытую и окклюзионную гидроцефалию. Планиметрические и денсиметрические показатели значительно расширяют возможности метода.

Рис. 5. Компьютерная томография головного мозга.

Внедрение в медицинскую практику ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМР) улучшило диагностику гидроцефалии, особенно при процессах окклюзирующих ликвороносные пространства в срединных структурах мозга (задние отделы III желудочка, водопровод мозга, ствол мозга). Отсутствие лучевой нагрузки на больного, высокая разрешающая способность делают метод ЯМР томографии, в ряде случаев, предпочтительным по сравнению с УЗИ и КТ, хотя и весьма дорогостоящим.

Возможность получения изображений в любой плоскости (аксиальной, сагитальной, фронтальной) обеспечивают уточненную диагностику причин гидроцефалии при сохранении почти всех достоинств других методов (рис. 6).

Огромна роль в диагностике гидроцефалии ликворологических и ликвородинамических исследований. Они позволяют определить физикохимический состав ликвора, обнаружить явления воспаления или его последствия, дать определенные сведения об этиологии и форме гидроцефалии, определить степень повышения ликворного давления и изменения вязко-эластических свойств краниоспинальной системы (мозгликвор-сосудистое русло). Именно эта информация во многом определяет показания и противопоказания к хирургическому лечению, позволяет прогнозировать исход.

При прогрессирующей открытой гидроцефалии состав ликвора в люмбальном саке и желудочках мозга одинаков и характеризуется снижением содержания белка от 0.1%. до 0,03%. при нулевом или незначительном цитозе 1-5 в 1 мм (1-5x106 /л). Повышение содержания белка в ликворе может указывать на хроническое воспаление или онкологическое поражение мозга.

Цитоз превышающий несколько 10 клеток в 1 мм, особенно нейтрофилов, безусловно указывает на воспалительный процесс, что делает сомнительным оперативное лечение. Однако, при исследовании ликвора у детей необходимо помнить, что число клеток в норме тем больше, чем младше ребенок (J.

Dufresne - 1973). В возрасте до 3 месяцев цитоз составляет 20-25x106 /л, от 3 месяцев до года - 14-15х106/л от 1 до 2 лет -11-14х106/л, от 2 до 5 лет - 10x1О6/л, от 5 до 7 лет - 8-10х106/л, от 7 до 10 лет - 6-7x106/л и старше 10 лет - 4-6x106/л. Кроме того, у части новорожденных и особенно у недоношенных из-за неполноценности гематоэнцефалического барьера обнаруживается ксантохромия ликвора, исчезающая к концу первого месяца жизни. При крайних степенях выраженности гидроцефалии ксантохромия ликвора возникает из-за перерастяжения сосудов и нарушения ГЭБ, что не является признаком сосудистого или другого поражения мозга и не является противопоказанием для хирургического лечения.

Рис. 6. Ядерно-магнитнорвзонанснов исследование головного мозга

Измерение ликворного давления в желудочках мозга при всех формах прогрессирующей гипертензионной гидроцефалии дает величины более 1,96 кПа (200 мм вод. ст.), нередко достигая 2,94 кПа (300 мм вод. ст.) и даже 3,92 кПа (400 мм вод. ст.).

Ликвородинамические пробы с использованием пробы Стуккея и Квикинштедта, а также проба Арендта, красочные пробы с метиленовой синькой, индигокармином могут помочь в дифференциальной диагностике открытой и окклюзионной гидроцефалии, но при современных методах обследования и способах хирургического лечения почти не используются. Не нашли широкого применения у детей и методики длительного исследования (мониторинг) давления ликвора.

С целью определения вязко-эластических свойств краниоспинальной системы и резервных пространств, что говорит о степени декомпенсации ликворообращения, применяется инфузионно-нагрузонный тест. Он осуществляется путем фракционного введения в ликворную систему 5-20 мл физиологического раствора с постоянной регистрацией давления.

Возможны следующие варианты ответной реакции:

а) атрофическая кривая - ликворное давление не меняется;

б) нормальная кривая - увеличение давления до 3,92 кПа (400 мм вод. ст.), но быстро возвращается к исходному;

в) компенсированная кривая - увеличение давления выше 3,92 кПа (400 мм вод. ст.), но быстрое возвращение к исходному;

г) декомпенсированная кривая - увеличение давления выше 3,92 кПа (400 мм вод. ст.) и появляются А-волны с частотой колебания 0,5 в минуту;

д) гипертензионная кривая - при исходном повышенном давлении, после введения жидкости давление поднимается выше 3,92 кПа (400 мм вод.

ст.), появляются А-волны и давление долго не возвращается к исходному.

Определение давления, при котором длительно не восстанавливается исходное давление ликвора, указывает на величину внутрисинус-ного давления, т.е. то давление, при котором ликворная резорбция прекращается.

Исследование имеет важное значение при планировании вентрикулосинусного шунтирования.

Говоря о диагностике гидроцефалии, необходимо учитывать тот факт, что отдаленные результаты лечения гидроцефалии прямо связаны с выраженностью гидроцефалии и атрофии мозговой ткани, и поэтому важнейшей проблемой диагностики является ранняя диагностика гидроцефалии. Это возможно лишь при создании замкнутого цикла обслуживания больных с привлечением акушер-гинекологов, неонатологов, педиатров, детских невропатологов, нейрохирургов и реабилитологов.

Полный цикл включает профилактику внутриутробных и родовых поражений, раннюю внутриутробную диагностику гидроцефалии, формирование "групп риска", раннюю диагностику, консервативное лечение, раннее хирургическое лечение и раннее активное восстановительное лечение.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ

ГИДРОЦЕФАЛИИ.

Диагностика гидроцефалии представляет определенные трудности, особенно на ранних стадиях заболевания. Клинические проявления прогрессирующей гидроцефалии во многом определяются возрастом больных, этиологией заболевания и неврологическим комплексом, обусловленным основным заболеванием или его последствиями, стадией гидроцефалии и другими факторами.

Внутриутробная диагностика врожденной гидроцефалии возможна с первого триместра беременности. Основанием для проведения такого обследования является группа риска, которая определяется факторами, способствующими или провоцирующими появлению аномалий развития нервной системы. К таким факторам относятся: неблагоприятная экологическая обстановка в регионе, профессиональные вредности на производстве у родителей, тяжелый физический труд матери, болезни и наследственные заболевания родителей, инфекции и интоксикации матери, особенно в первом триместре беременности.

Современные методы диагностики врожденной патологии плода включают определение -фетопротеина в сыворотке беременных, а при его снижении - определение -фетопротеина в амниотической жидкости, определение кариотипа, ультразвуковая диагностика, ядерно-магнитный резонанс. Выявление гидроцефалии плода и ее прогрессирование позволяет ставить вопрос о прерывании беременности и предупреждении рождения ребенка с аномалией нервной системы. Именно такой подход позволил снизить частоту аномалий развития нервной системы у новорожденных на 70% в Венгрии и Австрии.

ДИАГНОСТИКА ГИДРОЦЕФАЛИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА.

В группу риска включаются новорожденные с родовой травмой, обусловленной быстрыми родами, преждевременным отхождением околоплодных вод, крупным плодом или узким тазом матери, активным акушерским пособием, нарушением маточно-плацентарного кровообращения, рожденные в асфиксии, а также все недоношенные (до 35 недель внутриутробного развития и весом до 1500 г.). В группу риска включаются также дети грудного возраста, перенесшие гнойно-воспалительные процессы, особенно нервной системы.

Самым простым и доступным методом контроля величины внутричерепного давления, а следовательно и прогрессировала гидроцефалии, является измерение окружности головы, размеров родничков и степени их напряжения, выбухания. Возрастные нормы метрических величин окружности головы и сроки закрытия родничков хорошо известны.

Увеличение окружности до 2 см более средней нормы требует настороженности, но сохранение темпов роста и этого превышения в течение многих месяцев может свидетельствовать о макрокрании и не иметь никакого отношения к гидроцефалии. Превышение этих отклонений, длительное незакрытие родничков, расхождение черепных швов и появление таких симптомов как расширение вен головы, симптома Грефе или "заходящего солнца" -появление полоски склеры над радужной глаз, тимпанит при перкуссии головы - "звук треснувшего горшка" говорят в пользу прогрессирования гидроцефалии. Обычно эти специфические симптомы сочетаются с общемозговыми проявлениями - беспокойством и плачем ребенка, плохим аппетитом и рвотами, повышением тонуса мышц конечностей, судорожными проявлениями.

Обнаружение этих проявлении, в группе риска и без них, требует уточнения состояния внутричерепного содержимого. Наиболее доступным, безопасным и безболезненным исследованием у новорожденных и грудных детей является ультразвуковое скеннирование. Исследование проводится через роднички и позволяет определить размеры и состояние ликворосодержащих пространств, выявить геморрагии или объемные образования (рис. 7). Очень важно, что исследование может быть многократно повторено и служит объективным контролем эффективности консервативной терапии. Это тем более важно, что при прогрессирующей гидроцефалии, особенно в результате асфиксии, воспаления или интоксикации не всегда имеется прямая зависимость увеличения размеров черепа и Рис. 7. Нейросонограммы (паренхиматозно-желудочковое кровоизлияние слева со вторичной открытой гидроцефалией) Рис. 8. Компьютерно-томографическое исследование головного мозга.

Рис. 9. Ядерно-магнитнорезонансное исследование головного мозга.

увеличения размеров желудочков мозга. При умеренном повышении внутричерепного давления в силу патофизиологических изменений нервной ткани и достаточной упругости костных структур может нарастать гидроцефалия, атрофия мозговой ткани при незначительном увеличении размеров черепа.

Для уточнения особенностей гидроцефалии, причин ее развития более редко в этом возрасте используется компьютерная томография (КТ) и ядерномагнитный резонанс (ЯМР). Это связано с необходимостью длительного обездвижения больного, то есть наркоза и лучевой нагрузкой (при КТ). Однако информативность и разрешающая способность методов очень велика (рис. 8, 9).

ДИАГНОСТИКА ГИДРОЦЕФАЛИИ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА И У ВЗРОСЛЫХ.

Диагностика строится на основе клинических проявлений внутричерепной гипертензии, офтальмологического обследования и дополнительных исследований, включая КТ, ЯМР, рентгенографию, ангиографию, доплерографию и т.д.

Больные обычно жалуются на головные боли, тошноты, рвоты, снижение зрения. К ним могут присоединяться глазодвигательные и статокинетические нарушения, снижение памяти и эндокринные нарушения, очаговые нарушения со стороны того или иного отдела мозга. На глазном дне обнаруживается застой дисков зрительных нервов или стадия их вторичной атрофии.

Наибольшую информацию о форме, виде, стадии, характере и причинах гидроцефалии в этих возрастных группах дают КТ и ЯМР (рис. 10, 11, 12).

Внедрение современных методов обследования значительно сузило применение таких рутинных методик как краниография, пневмоэнцефалография, контрастная или воздушная вентрикулография, ликвородинамические пробы с красителями или по Арендту. Даже такое исследование как радионуклидная диагностика ликворных путей (Е.Я.

Щербакова с соавт. - 1984, 1988, 1993) применяется все реже. Однако, отсутствие современного оборудования или другие причины не исключают возможности с достаточной эффективностью использовать и эти методы для диагностики гидроцефалии.

Рис. 10. Компьютерно-томографическое исследование головного мозга.

Рис. 11. Компьютерно-томографическое исследование головного мозга.

Рис. 12. Ядерно-магнитнорезонансное исследование головного мозга

ЛЕЧЕНИЕ ГИДРОЦЕФАЛИИ

Лечебный комплекс мероприятий при гидроцефалии включает консервативные и хирургические мероприятия. Они в первую очередь направлены на устранение факторов развития гидроцефалии и выведение больного из критического состояния. Последнее, как правило, связано со значительным повышением внутричерепного давления и лечебные мероприятия, в первую очередь, направлены на его снижение. Для этих целей используется дегидратационная терапия, эффект которой связан с уменьшением содержания воды в мозговой ткани, со снижением ликворопродукции и венозного давления.

Наиболее часто с целью дегидратации применяют осматические диуретики, салуретики и ингибиторы карбоангидразы. Их применение требует контроля водно-электролитного и белкового баланса, показателей осмолярности крови.

Маннит. (Mannitum, Mannitolum, Mannigen, Osmitrol, Osmosal) -основной осматический диуретик, применяемый внутривенно в виде 10-20% раствора из расчета 0,5-1,0 г на 1 кг веса больного. Диуретическое действие связано с повышением осматического давления в почечных канальцах, уменьшением резорбции воды и увеличением мочеотделения. Повышение осмолярности плазмы крови ведет к переходу жидкости во внутрисосудистое пространство и дегидратации мозговой ткани.

Салуретики. (Furosemidum, Lasix, Furantral) применяются в виде внутривенных, внутримышечных инъекций 1% раствора или в таблетках по 0,04 г. Дегидратирующий эффект связан с торможением реарбсорбции ионов натрия и воды в канальцах почек. Снижение внутричерепного давления при применении салуретиков обусловлено кроме мочегонного действия снижением ликворопродукции и улучшением венозного оттока.

Диакарб. (Diacarbum, Fonurit, Acetazolamide, Diarnox) - ингибитор карбоангидразы способствует выведению натрия с мочой, который увлекает за собой воду и увеличивает диурез. Кроме того, диакарб снижает ликворопродукцию. Применяют в виде таблеток по 0,25 г.

Гипотиазит. (Dichlothiazidum, Disalunil, Nefrix, Unazid, Urodiazin) обладает свойствами ингибиторов карбоангидразы и салуретиков.

Применяется в таблетках по 0,025 и 0,1 г.

Находят применение в практике и мочегонные препараты растительного происхождения: почки березовые, листья брусники, цветки василька синего, трава горца птичьего, трава душицы, плоды можжевельника и многие другие Однако основным и ведущим в лечении больных с прогрессирующей гидроцефалией является устранение причины ее возникновения. Поэтому находят применение рассасывающие и сосудистые препараты, стимуляторы и гипотензивные препараты, но слишком часто консервативные усилия оказываются безэффективными и приходится прибегать к более радикальным методам.

Безэффективность консервативного лечения прогрессирующей гидроцефалии обосновывает проведение оперативных вмешательств.

Многообразие методов и способов хирургического лечения гидроцефалии говорит об отсутствии оптимального вида вмешательства, что объясняется полиэтиологичностью заболевания, разнообразием форм, видов и стадий гидроцефалии.

Все виды оперативных вмешательств при гидроцефалии можно разделить на 5 групп:

операции, направленные на временное снижение внутричерепного давления и устранение кранио-церебральной диспропорции;

операции, направленные на подавление продукции ликвора;

операции, направленные на восстановление ликвороциркуляции;

операции, направленные на активизацию ликворосорбции;

операции, направленные на выведение ликвора в другие системы организма.

Операции первой группы являются паллиативными и эффект их временный. Они применяются в современной практике как вспомогательные методы лечения для выведения больного из критического состояния и фактически не имеют противопоказаний.

Люмбальные пункции - достаточно простые хирургические манипуляции диагностического и лечебного характера, внедрение в лечебную практику Quinke еще в 1891 году. Пункции между L3-L4 или L4-L5-позвонками исключают возможность повреждения спинного мозга, делают маловероятной травматизацию корешков конского хвоста и обеспечивают выведение спинномозговой жидкости, при отсутствии окклюзионных явлений, в необходимом объеме. Лишь окклюзия ликворных путей на уровне задней черепной ямы, сильвиева водопровода или III желудочка, а также объемные процессы головного мозга требуют особой осторожности при выведении ликвора. В этих случаях медленное выведение 1-2 мл ликвора "под мандреном" гарантирует от осложнений, связанных с дислокацией и вклинением мозговых структур.

При открытых формах гидроцефалии выведение ликвора осуществляется в объеме 10-50 мл. Люмбальные пункции позволяют компенсировать тяжелое критическое состояние больных, осуществить лечебные мероприятия (люмбальное введение антибиотиков при наличии менинго-энцефалита).

Вентрикулярные пункции хирургические манипуляции, обеспечивающие выведение ликвора из желудочков головного мозга, которые могут носить плановый характер, а при острых окклюзиях ликворных путей ургентный характер.

У детей с незаросшим родничком или разошедшимися швами, что при гидроцефалии наблюдается в возрасте даже 3-5 лет, вентрикулопункции осуществляются без наложения фрезевых трепанационных отверстий (рис.13). Под местным обезболиванием, после смещения кожи в сторону для исключения формирования ликворного свища, люмбальной иглой пунктируют передний рог бокового желудочка (обычно правого), через наружный угол большого родничка или парасагитальные отделы коронарного шва /1-2/.

Пальпаторно четко ощущается чувство прохождения иглы через твердую мозговую оболочку и чувство "провала" при вхождении иглы в полость желудочка. Вентрикулопункция позволяет снизить внутричерепное давление, определить состав ликвора и уточнить толщину мозгового слоя в месте пункции. Более редко осуществляется пункция заднего рога бокового желудочка через наружный отдел малого родничка или ламбдовидный шов /6/.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:

«ЛАПКИН Михаил Михайлович К 60-летию со дня рождения Библиографический указатель Рязань, 2015 ЛАПКИН Михаил Михайлович Д-р мед. наук, профессор, физиолог Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научная библиотека Справочно-библиографический отдел ЛАПКИН Михаил Михайлович К 60-летию со дня рождения Библиографический...»

«МЕТОДИЧЕСКИЕ ИЗДАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ: «ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ» РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА. Основная литература 1. Курс лекций по патологической анатомии. Т.2.Частный курс / Под ред. М.А.Пальцева. — М.: Русский врач, 2008.2. Курс лекций по патологической анатомии. Орофациальная патология / Под ред. М.А.Пальцева. М.: Русский врач, 2003. 3. Калитиевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. 2-е изд. М.: Медицина, 1993 4. Кактурский Л.В., Пальцев М.А....»

«1. Цели освоения модуля (дисциплины) Цели освоения дисциплины: формирование у обучающихся представлений о человеке как о части природы, о единстве и ценности всего живого и невозможности выживания человечества без сохранения биосферы. Дисциплина «Экология» должна обучить грамотному восприятию явлений, связанных с жизнью человека в окружающей среде, в том числе и с его профессиональной деятельностью.2. Место дисциплины в структуре ООП Дисциплина (модуль) «Экология» относится к базовой части...»

«Тема занятия: болезни слизистой оболочки полости рта у детей. Этиология, клиника, принципы лечения и профилактика. Общее время занятия: 6 часов. Мотивационная характеристика темы. Ротовая полость имеет тесную анатомофизиологическую взаимосвязь с разными системами организма. Патологические процессы на слизистой оболочке полости рта нередко являются начальным симптомом системной патологии. Установлено наличие изменений слизистой оболочки полости рта при болезнях ЖКТ, эндокринной, кровеносной...»

«УДК 796 Н.Я. Прокопьев, Е.Т. Колунин, М.Н. Гуртовая, А.П. Комаров, г. Тюмень Нагрузочные пробы в оценке функционального состояния физкультурников и спортсменов В практике современной спортивной медицины для контроля функционального состояния функциональных систем физкультурников и спортсменов используются различные пробы и тесты. Для суждения о функциональных возможностях сердечнососудистой системы физкультурников и спортсменов важно знать её показатели, как в состоянии физиологического покоя,...»

«1 Тема: Лечение кариеса временных зубов. Особенности препарирования, медикаментозной обработки и выбора пломбировочного материала при различной глубине и активности кариозного процесса. Профилактика. Диспансеризация. Общее время занятия: 4,4 часа. Мотивационная характеристика темы: кариес зубов является наиболее распространенным стоматологическим заболеванием. У детей Республики Беларусь кариес временных зубов регистрируется уже в двухлетнем возрасте, а к 6 8 годам этим заболеванием поражено до...»

«22 октября 2014 года на заседании Диссертационного совета Д.002.044.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждение науки Институте высшей нервной деятельности и нейрофизиологии Российской академии наук состоялась защита диссертации Ситниковой Евгении Юрьевны на тему: «Структурно-функциональная организация соматосенсорной системы в норме и при абсанс-эпилепсии», представленной на соискание ученой степени доктора биологических наук по специальности: 03.03.01 – «Физиология». На заседании...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Уральский федеральный университет имени первого Президента России Б. Н. Ельцина В. А. Бароненко, С. И. Белоусова ПРИНЦИПЫ И ФАКТОРЫ ОПТИМИЗАЦИИ АДАПТИВНЫХ СИСТЕМ Монография Екатеринбург УрФУ УДК 612.017.2:611.81 ББК 28.706 Б83 Рецензенты: д-р биол. наук, проф. кафедры теоретической и экспериментальной психологии РГППУ О. Е. Сурнина; д-р биол. наук, проф. кафедры нормальной физиологии УГМУ В. И. Баньков Научный редактор – д-р биол. наук,...»

«Вольф ШНАЙДМАН, Мария МАРКОВИЧ Соломон Ваксман: Бог создал лекарства из земли В 2008 году исполняется 120 лет со дня рождения выдающегося амери канского ученого микробиолога, про фессора университета штата Нью Джерси — Ратджерс, лауреата Нобе левской премии Зелмана Абрахама Ваксмана. Замечательного ученого хорошо знает научный мир, но знают ли его одесситы, жители города, давшего пу тевку в жизнь будущему лауреату? Мы постараемся помочь вам узнать как можно больше о выдающемся уче ном,...»

«1. Цели освоения дисциплины Целями освоения дисциплины «Метеорология и климатология» является – формирование представлений, знаний и профессиональных навыков о метеорологических факторах и физических процессах происходящих в атмосфере, оказывающих влияние на состояние плодово-ягодных, овощных и декоративных культур.2.Место дисциплины в структуре ОП бакалавриата Данная дисциплина является базовой частью ОП. Для успешного освоения дисциплины необходимы знания по следующим дисциплинам и разделам...»

«Вестник КрасГАУ. 20 15. №10 УДК 582.087:573.11:378.4 (477.75) И.С. Казакова ИНТРОДУКЦИЯ ВИДОВ РОДА ХОСТА (HOSTA TRATT.) В ПРЕДГОРНОМ КРЫМУ Проведена оценка успешности интродукции видов рода Hosta Tratt. в условиях Предгорной зоны Крыма. Выявлены перспективные виды для внедрения в зеленое строительство региона. Впервые рассчитан физиологический ноль для 5 видов хост: Hosta sieboldii (Paxton) Ingram, Hosta ventricosa Stearn, Hosta sieboldiana (Hooker) Engler, Hosta rectifolia Nakai, Hosta...»

«Вестник КрасГАУ. 20 15. №10 УДК 582.087:573.11:378.4 (477.75) И.С. Казакова ИНТРОДУКЦИЯ ВИДОВ РОДА ХОСТА (HOSTA TRATT.) В ПРЕДГОРНОМ КРЫМУ Проведена оценка успешности интродукции видов рода Hosta Tratt. в условиях Предгорной зоны Крыма. Выявлены перспективные виды для внедрения в зеленое строительство региона. Впервые рассчитан физиологический ноль для 5 видов хост: Hosta sieboldii (Paxton) Ingram, Hosta ventricosa Stearn, Hosta sieboldiana (Hooker) Engler, Hosta rectifolia Nakai, Hosta...»

«Эмилия Агафоновна Балалыкина, Вера Алексеевна Косова Рецензия на книгу Деликатная тема на разных языках : монография и словарь эвфемизмов деликатной темы, под общ. ред. Е. П. Иванян, Х. Кудлинской, И. Н. Никитиной, Самара 2012 Acta Universitatis Lodziensis. Folia Linguistica Rossica 9, 149-155 A C T A U N I V E R S I T AT I S L O D Z I E N S I S FOLIA LINGUISTICA ROSSICA 9, 2013 RECENZJE Эмилия Агафоновна Балалыкина, Вера Алексеевна Косова Казанский (Приволжский) федеральный университет...»

«SLAVICA HELSINGIENSIA 45 ПОД РЕД. А. НИКУНЛАССИ И Е.Ю. ПРОТАСОВОЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ РУСИСТИКИ: ОШИБКИ И МНОГОЯЗЫЧИЕ HELSINKI 2014 ISBN 978-951-51-0565-3 (PAPERBACK), ISBN 978-951-51-0566-0 (PDF), ISSN 0780-3281 Ахти Никунласси, Екатерина Протасова Хельсинки, Финляндия О ВАЖНОСТИ ОШИБОК ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ МНОГОЯЗЫЧИЯ Толерантность современного мира позволяет не обращать внимания на неточности и оговорки, смотреть сквозь пальцы на описки и опечатки, радоваться тому, что учащийся умеет делать, не...»

«Fiziologia i Biochimia Plantelor Buletinul AM. tiinele vieii. Nr. 3 (315) 2011 FIZIOLOGIA I BIOCHIMIA PLANTELOR ЭФФЕКТЫ ГЕНОВ ФОТОПЕРИОДИЧЕСКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (PPD И EE) И ПОТРЕБНОСТИ В ЯРОВИЗАЦИИ (VRN) НА ФИЗИОЛОГО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ У РАСТЕНИЙ Жмурко В.В., Авксентьева О.А., Зубрич А.И., Юхно Ю.Ю., Петренко В.А., Попова Ю.В., Самойлов А.М., Хань Бин Кафедра физиологии и биохимии растений, Харьковский национальный университет имени В. Н. Каразина Введение Идентификация генов...»





 
2016 www.os.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Научные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.